Диссертация (Морфофункциональные изменения в стенках желудка при острой тонкокишечной непроходимости (экспериментальное исследование)), страница 6

Лимфатические сосуды проходят вдоль крупных вен и артерии,практически все капилляры расположены в базальной части слизистойоболочки, над мышечной пластинкой. В подслизистой основе расположенолимфатическое сплетение.331.5. Защитный барьер слизистой оболочки желудка в патогенезе острыхэрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного трактаВ патогенезе острых язв и эрозий пищеварительного тракта остается многонерешенных и спорных вопросов. Ни одна из предложенных теорий не может вполной мере объяснить происхождение острых язв, однако в настоящее времяобщепризнано, что принципиальная схема патогенеза в своих конечных звеньяхсводится к нарушению существующего в норме баланса между агрессивнымифакторамиизащитнымисвойствамислизистойоболочки.Кислотно-пептический компонент обсуждается многие десятилетия, и образованиеострых язв долго расценивалось как манифестация желудочной гиперсекреции.Вместе с тем, многие современные экспериментальные и клинические данныепротиворечат этой точке зрения.

Так, установлено, что при стрессе не происходит усиления желудочной секреции, наоборот, характерная для шокагипоперфузия вызывает соответствующее снижение кислотопродукции. Крометого, в ряде работ показана высокая способность активно секретирующегоэпителия противостоять повреждениям, связанным со стрессом. Наконец, вбольшинствепубликацийкровотеченийспоследнихприменениемлетпрофилактикаантисекреторныхсредствстрессовыхпризнаетсямалоэффективной [21,22,135,136,137].Указанные обстоятельства способствовали эволюции взглядов на патогенезострых язв желудка от абсолютизации роли кислотно-пептического фактора кпризнанию решающего значения нарушений защитных механизмов, что делаетслизистую оболочку желудка уязвимой для соляной кислоты и пепсина,концентрация которых непостоянна и в благоприятных для язвообразованияситуациях может быть очень низкой.

Известно, что изменения желудочнойсекреции в ответ на стрессовое воздействие имеют фазный характер. В первыедни после стресса на фоне преобладания адренергических влияний кислотностьостается нормальной или даже понижается, и лишь в последующем происходит34восстановлениесекреции,совпадающееповременисклиническимипроявлениями кровоточащих стресс-язв [19,27,45,63,78,97,101].Таким образом, присутствие кислоты в желудке - предпосылка, но не главнаяи не единственная причина для возникновения острых язв. Для понимания ихпатогенеза особенно важно учитывать состояние защитного барьера слизистойоболочки желудка.Защитныйбарьерслизистойоболочкижелудкапредставляетсобойдинамическую структурно-функциональную систему, в которой выделяют триуровня защиты [22]:1.Преэпителиальная защита представлена слоем слизистого геля вкомбинации с секретируемыми поверхностным эпителием бикарбонатами.2.Эпителиальная защита обусловлена гидрофобными свойствамиапикальных участков мембран эпителицитов, содержанием ингибиторовсвободных радикалов, а также регенераторной способностью эпителия.3.К субэпителиальной защите относят кровоток и тканевое кислотно-основное равновесие.Целостность и непрерывная обновляемость клеток покровно-эпителиальногопласта является важным условием поддержания резистентности слизистойоболочки желудка.

Именно клетки поверхностного эпителия образуютфизический барьер для обратной диффузии ионов водорода, секретируют слизьи бикарбонаты на поверхность слизистой оболочки, обеспечивают регенерациюэпителия. Апикальные мембраны клеток покровного эпителия желудка в нормемалопроницаемыдляионов,чтообусловленоориентациейтрансэпителиального электрического потенциала: поверхность слизистойвсегдазаряженаотрицательноотносительносерознойоболочки.Приповреждении защитного барьера различными мембраноактивными агентами(салицилатами, желчными кислотами, лизолецитином, этанолом и др.)обнаруживается снижение разности потенциалов и возрастание обратнойдиффузии ионов водорода.35Наряду с отдельными сообщениями, ставящими под сомнение защитныевозможности слизисто-бикарбонатного барьера [27], большинство авторовотводит ему определенное место в обеспечении резистентности слизистойоболочки желудка. Хотя продукция НСО3- в сравнении с секрецией HCl низка,но с учетом поступления бикарбонатов в ограниченную зону пристеночногослизистого геля эффективность этого защитного механизма может быть значительной.Вфизиологическихусловияхсекретирующаяслизистаявырабатывает растворы HСО3-, эквимолярные к ионам Н+ в просвете желудка, апроникающие в слизистую при обратной диффузии водородные ионынейтрализуются, составляя буфер с бикарбонатами межтканевой жидкости.Буферное действие ионов НСО3-, транспортируемых к поверхности эпителия,является также важным физиологическим механизмом, поддерживающим стабильный уровень рН в клетках слизистой оболочки желудка.

Существеннымфактором защиты считают наличие фиксирующих наружные листки мембрансоседних клеток слизистой, плотных соединительнотканных волокон, отпрочности и глубины которых зависит чрезэпителиальная проницаемость.Особенно выражены такие соединения в генеративной зоне главных желез,клетки которой имеют высокую потенцию к росту и дифференциации.

В этойзоне особенно много капилляров, что создает наиболее благоприятные условиямикроциркуляции, необходимые пролиферирующему эпителию. Кроме этого,клетки генеративной зоны - единственные клетки в желудке человека,содержащиегликозоаминогликаны,являющиесяважнымкомпонентомслизистого барьера.

Между продукцией мукоида - секрета поверхностногоэпителия и скоростью обновления существует обратная связь. Резкое снижениесекреции регенерирующим эпителием отражает общую биологическую закономерность: переключение клеточного метаболизма с функции синтеза секрета нафункцию пролиферации и миграции. Такие клетки, по понятным причинам,менее устойчивы к протеолизу.361.6. Расстройства регионарного кровотока и микроциркуляции впатогенезе острых язв желудкаРешающим условием нормального функционирования всего комплексазащитных механизмов слизистой оболочки желудка является эффективнаямикроциркуляция[107].Протективноедействиежелудочногокровотокасвязывают с достаточной оксигенацией слизистой оболочки и высоким уровнемэнергетического обмена в ней, а также с нейтрализацией и выведением ионовводорода. Увеличение интенсивности кровотока повышает метаболическуюактивностьклетокпокровноэпителиальногопластаиихспособностьпротивостоять дестабилизации защитного барьера[22].

Согласно современнымпредставлениям о системе микроциркуляции, гемодинамика на микроуровнезакономерно подчиняется метаболическим потребностям тканей, зависит отгомеостаза и воздействует на него [52,53,54,100]. По мнению большинстваисследователей, метаболические расстройства являются следствием нарушенийгемодинамики, они нередко вызываются и затем поддерживаются тканевойгипоксией.

Вместе с тем, ряд экспериментаторов считает, что тканевой обменнарушается в ранней стадии шока еще до наступления циркуляторныхрасстройств. Однако вне зависимости от того, первичными или вторичнымиявляются метаболические расстройства, они тесно связаны с нарушениямимикроциркуляции. Поэтому целесообразно подробное рассмотрение участиярасстройств регионарного кровотока и микроциркуляции в патогенезе острыхязв желудка.Внутриорганное кровеносное русло желудка устроено сложно и состоит изотдельных, связанных между собой сосудистых сетей, расположенных вкаждой оболочке.

Благодаря широкому анастомозированию и хорошоразвитому подслизистому артериальному сплетению сосудистая системажелудка обладает высокими компенсаторными и адаптивными возможностями,позволяющими обеспечивать как равномерное распределение крови, так иповышенное кровоснабжение участков, в этом нуждающихся. Еще одна37особенность кровоснабжения желудка - большое содержание крови вёмкостных сосудах, что позволяет в значительных пределах изменять местныйкровоток.Различные поля слизистой оболочки желудка, отличаясь по функции иуровню обменных процессов, имеют разное кровоснабжение. Анатомическиэто зависит от неодинакового распределения желудочных артерий, а также оттопографииартерио-венозныханастомозов,которыеболеевсегообнаруживаются в подслизистом слое малой кривизны и в области кардии[52,53,54,72].Имеющиесявлитературесведенияорегионарныхособенностяхжелудочного кровотока противоречивы, что отчасти объясняется трудностямиего оценки и разнородностью применяемых методик [36, 37,63].

Как считаетбольшинствоавторов,наиболееинтенсивноекровообращениеимеетантральный отдел желудка, обладающий мощной мышечной оболочкой итребующий значительных энергетических затрат. Вместе с тем далеко не всеавторы разделяют такую точку зрения.Так,в ряде исследованийсущественной разницы в кровоснабжении различных отделов желудка не быловыявлено. Макотченко Ю.М. (1985), установив по данным пульсомоторографиинаибольший уровень артериального ипроксимальных отделоввенозного давления в сосудахжелудка, одновременно отметил наименьшуюгемодинамическую активность субкардиального отдела.