Диссертация (Урологические осложнения хирургического лечения колоректального рака), страница 7

В дневнике пациент отмечал: времямочеиспускания, объем выделенной мочи, эпизоды недержания мочи и/илиимперативные позывы, а также количество выпитой жидкости.2.2.2 Клинико-лабораторные методы исследованияПоказатели общего анализа крови определялись на гематологическиханализаторах компаний СELL-DYN 3700 Abbot diagnostics (США) и UniCelDxH 800 Beckman Coulter (США); дополнительно определялась скоростьоседанияэритроцитовспомощьюраствора5%-ногонитратанатрия – 0,25 %-ного цитрата, капилляра крови “Панченко”, данное значениефиксировалось через час.Биохимические исследования крови (билирубин общий и прямой,глюкоза, мочевина, креатинин, электролитный состав) проводились наанализаторах: AU480 и AU680 (производитель Beckman Coulter, США).Комплексный анализ мочи выполнялся на анализаторе ClinitekAdventus “Simens Diagnostics”(США) с использованием тест-полосок, нарядусо стандартными параметрами в моче определялисьpH, кетоновые тела,билирубин, уробилиноген.Микробиологическое исследование мочи проводилось с помощьюанализаторов Vitek II compact bioMérieux (Франция), BacT/ALERT 3D 120bioMérieux (Франция), BACTEC 9050 производителя Becton Dickinson(США)сцельюверификациимикроорганизмаиопределениечувствительности к антибактериальным препаратам.

Микробиологическоеисследование мочи выполнено только у пациентов из группы ИМП.Учитывая возможности современного оборудования,оценка результатов42была возможна уже через 1 – 3 суток после начала исследования, чтопозволялорациональноОпределениеиспользоватьчувствительностиантибактериальнуюпроводилосьстерапию.помощьюполуавтоматического анализатора MiniApi и автоматического анализатораVitek II compact и диско-диффузным методом с применением агара Мюллер Хинтон и дисков с антибиотиками коммерческого производства. Ферментыбета-лактамазрасширенного спектра у энтеробактерийметодом«двойныхдисков»,авыявлениедетектируютсяметициллинрезистентныхстафилококков ведётся путём определения устойчивости к оксациллину.2.2.3 Инструментальные методы исследования.Ультразвуковые методы применялись для оценки органов брюшнойполости,состоянияпредстательнойверхнихжелезы.мочевыхИсследованияпутей,мочевогопроводилисьнапузыря,аппаратах:“TOSHIBA SONOLAYER SSA-250A”(Япония) , “Aloca 500”(Япония).Ультразвуковоетрансректальноеисследованиебылоособенноинформативным для определения объёма предстательной железы.Ирригоскопия проводилась на оборудовании «Медикс-Р-Амико»,колоноскопия с биопсией проводилась с помощью видеоколоноскопаOlympus CF - Q150L, данные методики использовались для верификацииопухоли толстой и прямой кишок.Исследованиеуродинамикипроводилосьспомощьювесовогоурофлоуметра UROCAP III.Комплексное уродинамическое исследование проводилось с помощьюкомплекса Triton, Laborie medical technologies.Компьютрная урография выполнялась на аппарате Philips Brilliance 64.В том случае, когда было подозрение на вовлечение в опухолевый процессорганов мочевой системы, в обязательном порядке выполнялись отсроченнаяэкскреторная фаза на 7 – 10 минутах для визуализации верхних мочевыхпутей и поздняя отсроченная экскреторная фаза на 60 – 120 минутах.

Когда43мы подозревали наличие коловезикального свища, пациент дополнительновыпивал до 50 мл конрастного вещества с целью визуализации свищевогохода.Магнитно-резонанснаятомографияпроводиласьнаМР-томографеSiemens Magnetom Symphony с напряженностью магнитного поля 1,5 Т,мощностью градиентов 20 мТ/метр. Использовались следующие импульсныепоследовательности: T1 – взвешенное градиентное эхо, Т2 – взвешенное эхо, сподавлением сигнала от жировой ткани и без этого эффекта, HASTE и RARE.2.3 Статистическая обработка результатов исследованияСтатистическую обработку проводили при помощи программы EZR(version 1.32).

Непрерывные данные представлены в виде Me(Q1;Q3), где Me– медиана, Q1 – нижний квартиль, Q3 – верхний квартиль. Категориальныеданные представлены в виде абсолютного количества и %. Анализнормальности распределения изучаемых показателей вычислен с помощьютеста Шапиро – Уилка. Для сравнения количественных показателейнезависимыхвыборокпараметрическийскритерийнормальнымСтьюдентараспределением(t-тест),сиспользовалиненормальнымраспределением – применяли непараметрический критерий Манна-Уитни (Uтест). Для сравнения пациентов до и после лечения внутри одной выборкииспользовался парный критерий Стьюдента (t-критерий для зависимыхвыборок) или непараметрический критерий Уилкоксона (W-критерий). Длясравнения качественных показателей двух выборок независимо от видараспределения использовали критерий χ2, при необходимости применялипоправку Йетса и точный критерий Фишера. Для всех статистическихкритериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0.05.

Нулеваягипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) непревышала ошибку первого рода.44ГЛАВА IIIАНАЛИЗ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКАИ ПРОФИЛАКТИКАДля решения поставленных задач представлялось необходимым впервую очередь провести анализ возникших урологических осложнений. Вглаве II частично упомянуты те группы осложнений, которые возникли убольных, страдающих КРР, во время и после проведённого хирургическоголечения.3.1 Интраоперационное повреждение мочеполового аппарата упациентов, страдающих колоректальным ракомВ первую группу урологических осложнений, которая выделена врезультате ретроспективного анализа, вошли наблюдения, где былаповреждена мочевая система во время операции в результате компрометациимочевой системы КРР.

Компрометацией считалась ситуация, когда из-заблизкого расположения опухоли, формирования опухолево-воспалительногоинфильтрата, крупного размера опухоли была повреждена мочевая система,что требовало вмешательства уролога. В данную категорию осложнений изретроспективной группы попало 13 наблюдений (5,4 %), у которых былакомпрометирована мочевая системы. Опухоли локализовались так: в прямойкишке – 4, слепой кишке – 3, рецидивы в зоне илеотрансвезоанастомоза ипрямой кишки – 2, сигмовидной кишке и ректосигмоидном отделе – 4.

Врезультате компрометации опухолевым процессом мочевой системы в 11случаях был повреждён мочеточник, из них в 6 случаях правый, а в 5 –левый, в 2 – уретра. В 4 (30,8 %) наблюдениях повреждение былодиагностировано интраоперационно, из них в 2 выполнен уретеро-45уретероанастомоз, в 1 – уретеровезикоанастомоз, в 1 – стентированиеправого мочеточника. В остальных 10 (69,2 %) случаях в послеоперационномпериоде патологические сообщения были сформированы в 4 случаях (30 %),из них в 2 – уретро-промежностные свищи, в 1 – уретеро-влагалищный, в 1 –уретеро-прямокишечный (фактически, в качестве прямой кишки выступалалишь культя последней после брюшно-промежностной экстирпации). Атакуострого пиелонефрита перенесли 7 пациентов (54 %), у всех пациентовмочевая система была дренирована либо посредством нефростомическогодренажа, либо мочеточникового стента.

Стриктуры мочеточника былисформированы в 4 случаях (15 %) всегда справа, в 2 – были сформированыуриномы. Внутреннее дренирование потребовалось в 6 случаях (46 %),чрескожная пункционная нефростомия использовалась в 5 случаях (38,5 %).Таким образом, была выделена первая клиническая группа пациентов.Далееоценивалисьобъективныепричины,которыеявляютсякомпрометирующими факторами по отношению к мочевой системе.

Упациентов этой группы рассматривались такие характеристики, как видоперативного вмешательства, локализация первичной опухоли, получали липациентыХТилиХЛТ,былилипредшествующиеоперативныевмешательства. Также оценивался размер опухоли, её отношение к мочевойсистеме, для чего были проанализированы КТ- и МРТ-граммы. Всеперечисленные характеристики могли стать причиной повреждения и могутявляться показаниями для выполнения дренирования ВМП непосредственноперед операцией с целью предупреждения возможных повреждений.Характеристика пациентов представлена в таблице 7.Интересными представляются результаты, полученные при анализеКТ- и МРТ-граммы пациентов. Сначала были проанализированы КТ-граммыбольных, у которых опухоль, условно, локализовалась в правых отделахтолстойкишки.параколитическойВоивсехслучаяхнаблюдаласьпаранефральнойгрубаяклетчатки.Этоттяжистостьпризнак46свидетельствует либо о выходе опухоли за пределы кишки и, соответственно,росте её в клетчатку забрюшинного пространства, либо о формированиивоспалительного инфильтрата в забрюшинном пространстве.

В данныхнаблюдениях опухоли и инфильтраты располагались на уровне средней третимочеточника в самой непосредственной близости от него. Примечательно ито, что конгломерат в каждом из случаев прилежал к переднему листкуфасцииГерота,последняябылаутолщена,чтовсвоюочередьсвидетельствует о вовлечении его в воспалительный процесс.Вкаждомслучаеописывалисьмножественныеувеличенныелимфоузлы, более 1 см в меньшем диаметре; структура их была гетерогенна,что в свою очередь является признаком поражения лимфоузлов опухолью. Водном случае на КТ-граммах выявлена заинтересованность большогосальника, в одном – рост в правые придатки, в одном – в передне-боковуюбрюшную стенку и в одном обнаружена синхронная опухоль правогояичника, в одном – метастаз в правый яичник.Затем были проанализированы КТ-граммы больных, у которыхопухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки. В одном из технаблюдений, где опухоль локализовалась в сигмовидной кишке, был выявленеё рецидив и факт, что ранее данному пациенту выполнялась резекциясигмовидной кишки.