Диссертация (Урологические осложнения хирургического лечения колоректального рака), страница 6

В работе, проведенной M.T. Perera et al. [95], авторы сравнилифункциональные результаты после хирургического лечения рака толстой ипрямой кишок. Эректильная дисфункция наблюдалась в 44 и 50 % случаев,соответственно, в то же время нарушения эякуляции, невозможность достичьоргазма и снижение либидо встречалось достоверно чаще в группе больныхпосле проктэктомии. Данные результаты можно объяснить тем, чтонарушения эякуляции развиваются в результате повреждения верхнегогипогастральногосплетения,аэректильнаядисфункциядостовернокоррелирует с повреждением нижнего гипогастрального сплетения.

Однакоавторы сообщают, что разница показателей эректильной дисфункции (44 и 50%) не была статистически значимой. Риск развития сексуальных расстройствпосле брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки достоверновыше, чем после сфинктрсохраняющих операций [50,57,58,71,82,83,62]. Принизкой резекции прямой кишки или при достаточно глубокой мобилизациипрямой кишки по ее передней поверхности, как правило, повреждаютсясосудисто-нервные пучки. Они являются источником кавернозных нервов,соответственнокавернозныхповреждениенервовприводитлибокпучков,либоимпотенциинепосредственно[48,54,57,77,80,83,85].Интраоперационная кровопотеря, несостоятельность кишечного анастомоза,развитие септических осложнений в послеоперационный период, а такженеоадъювантная лучевая терапия являются самостоятельными факторамириска, влияющими на уровень рассторойств сексуального характера впослеоперационный период [57,71,82,83,86].1.5 Инфекция мочевых путей в послеоперационный периодИнфекция мочевыводящих путей (ИМП) является одним из самыхчастых осложнений у пациентов, которые прошли хирургическое лечение поповоду КРР.

В США у таких пациентов инфекция мочевыводящих путейявляется самой частой нозокомиальной инфекцией и встречается в 2 – 4 %случаев [38]. В исследовании S.E. Regenbogen et al. [100] сравнили группу33пациентов, прошедших хирургическое лечение КРР, и группу пациентов,которые перенесли другие виды гастроинтестинальных хирургическихвмешательств. В группе пациентов, подвергшихся хирургическому лечениюопухолей толстого отдела кишечника, ИМП развивалась в два раза чаще, чему пациентов, перенесших другие виды гастроинтестинальных операций, и втри раза чаще, чем у пациентов, подвергшихся негастроинтестинальнойхирургии. Дополнительно были выделены специфические факторы рискаразвития ИМП в послеоперационный период у больных, прошедшиххирургическое лечение КРР, такими являются: возраст старше 75 лет,женский пол и вид хирургического вмешательства на толстом отделе кишки.Вчастности,ИМПчащевозникаетпослебрюшно-промежностнойэкстирпации (4,6 %) и брюшно-промежностной резекции (5,6 %), чем послепередней резекции прямой кишки (3,5 %), тотальной колэктомии (3,5 %) илирезекции любого другого отдела толстой кишки (2,8 %).Таким образом, на основании проведенного обзора литературы можновыделить ряд нерешенных проблем.

Во-первых, в настоящий момент нетчеткой структуры развивающихся осложнений со стороны мочевой системыу больных, страдающих КРР, в зависимости от локализации опухоли. Вовторых, не определен объём специального урологического обследованиябольных КРР. В-третьих, не существует диагностического алгоритма длявыявления нарушений функционирования мочевой системы и, наконец, неустановлены сроки диспансеризации больных, прошедших радикальноехирургическое лечение КРР, с целью выявления и лечения урологическихосложнений в отдаленный послеоперационный период.34ГЛАВА IIМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ основу работы положены результаты исследования и динамическогонаблюдения 329 пациентов, которые страдали КРР.

Пациенты проходилилечение на базе урологического и колопроктологического отделений МАУГКБ № 40 г. Екатеринбурга в период с января 2011 по декабрь 2014 г.В соответствии с характером исследования, ретроспективным илипроспективным, все пациенты были разделены на две группы. В первуюгруппу вошли 241 наблюдение, которые соответствовали ретроспективнойчасти исследования. Во вторую группу были включены пациенты изпроспективной части исследования, она составила 88 наблюдений.На основании проведённого анализа в ретроспективной группе быливыделены три группы осложнений урологического характера:1)повреждение мочевой системы во время операций на толстойкишке в результате компрометации последней КРР,2)острая задержка мочеиспускания, которая развивается впослеоперационный период,3)инфекция мочевой системы у больных КРР.Каждая группа осложнений была изучена, были выделены основныепричины возникших осложнений и сформулированы возможные методы ихпрофилактики.Затем была сформирована проспективная (контрольная) группапациентов.

В неё вошло 88 наблюдений. Критериями включения впроспективную группу были: 1) больные КРР, 2) плановый характергоспитализации в отделение колопроктологии, 3) больные, подлежащиерадикальному оперативному лечению.35Для изучения функциональных расстройств, которые возникают послехирургическоголеченияКРР,былопределёнследующийдизайнисследования (рис. 1). Пациенты, у которых было выполнено дренированиемочевых путей, или те, у которых выполнялась резекция мочевого пузыря, невключалисьванализфункциональныхнарушений,такихбыло26наблюдений. Группу для изучения функциональных расстройств составили62 наблюдения.Жалобы, анамнез, общие клинические исследованиянарушенияУЗИ почек, мочевого пузырянарушенияИсключениемужчиныПРИ, ТрУЗИ, ПСА, IPSS, МИЭФИсключениеУрофлоуметрия, дневник мочеиспусканиянарушенияИсключениеИсключениеОпределение ООМнарушенияИсключениеРадикальное оперативное лечение8-е сутки5 недель, мужчиныЖалобыЖалобы, МИЭФЭДУрофлоуметрияНарушенияОпределение ООМ1 ) ракпредстательнойжелезыподлежащий оперативному лечению2) ЭД8 недель, мужчиныКУДИЖалобы, МИЭФРис.

1 – Дизайн исследования функциональных нарушений2.1 Характеристика клинического материалаВозрастная и гендерная характеристика групп пациентов представленыв таблице 1.Таблица 1 – Возрастная и гендерная характеристика пациентов36ПоказательВозрастПолРетроспективная группаПроспективная группаMe [Q1; Q3]Me [Q1; Q3]66,3 года [Q1 – 59; Q3 – 74]ЖенщиныМужчины157 (65,1 %) 84 (34,9 %)241Всего …Отделытолстойипрямой63,2 [Q1 – 56; Q3 – 70,5]ЖенщиныМужчины46 (52,3 %)42 (57,7 %)88кишок,которыебылипораженызлокачественным процессом, представлены в таблице 2. В табл. 3представленораспределениебольныхотносительнокатегорийклассификации TNM. В 94,5 % случаев гистологический вариант опухоли –аденокарцинома, в 5,5 % – слизеобразующая аденокарцинома.Таблица 2 – Местонахождение опухолей по отделамЛокализация опухолиРетроспективнаягруппаПроспективнаягруппаАбс.%Слепая кишкаВосходящая ободочная7282,911,6815917Поперечно-ободочнаяНисходящая кишкаСигмовидная кишкаРектосигмоидный отдел толстойкишкиПрямая кишкаМультицентрическое поражениетолстой кишкиРецидивВсего …142155175,88,722,871615101,16,91711,489636,92,532036,441,711,1241Абс.%88Таблица 3 – Распределение больных по категориям классификации TNM (7-яредакция) и уровням дифференцировки опухоли37КатегорияРетроспективная группаПроспективная группаTumorTxT1T2T3T4aT4b31317196214110676NoduleN0NxN1aN1bN1cN2aN2b123641322012768466040MetastasisM0M1aM1d2013198530GradeG1G2G3GxПатоморфозGxG1G2G316111356627748010Слизеобразующая аденокарцинома40108410Распределение пациентов по стадиям онкологического процесса втаблице 4.38Таблица 4 – Распределение пациентов по стадиям онкологического процессаЛокализация опухолиСтадия IСтадия IIСтадия IIIСтадия IVНе установленаВсего …Ретроспективнаягруппа4112473939241Проспективнаягруппа462163388Cтруктура видов хирургических операций, которые выполненынепосредственно по поводу КРР, представлена в таблице 5.Таблица 5 – Виды хирургических операций, которые выполнены по поводуКРРВид операцииПравосторонняя гемиколэктомияЛевосторонняя гемиколэктомияКолэктомияСубтотальная колэктомияСигмоидэктомияРезекция сигмовидной кишкиОперация ГартманаПередняя резекция прямой кишкиНизкая передняя резекция прямой кишкиБрюшно-анальная резекцияБрюшно-промежностная экстирпацияКомбинированные вмешательстваИлеостомияСигмостомииТрансверзостомияРезекция рецидиваЭксплоративная лапаротомияЦиторедуктивные вмешательстваВсего …Абс.%402449525205227626191427824331612,87,61,32,81,68,06,316,68,51.98,36,04,48,62,50,61,30,910039Как видно из табл.

5, количество комбинированных вмешательствсоставило 19 (6 %). Структура последних представлена на рис. 2.В таблице 6 представлены хирургические операции на органахмочеполовой системы среди изученных больных.2.2 Характеристика методов обследования2.2.1 Сбор анамнеза и физикальный осмотрПри расспросе пациентов внимание концентрировалось на жалобах исимптомах нарушения процессов накопления и опорожнения мочевогопузыря, или СНМП.Рис. 2 – Структура комбинированных вмешательств, выполненных по поводу КРР40Таблица 6 – Виды хирургических операций, выполненных на мочеполовойсистемеВид операцииАбс.%Стентирование мочеточника:с одной стороныс двух сторонКатетеризация мочеточника:с одной стороныс двух сторон306,3011522,810,4Чрескожная нефростомия:с одной стороныс двух сторонУретероскопияУретероуретероанастомозУретеровезикоанастомоз6215112,54,22,110,42,1Операция БоариАутотрансплантация почкиОдносторонняя орхэктомияРадикальная простатэктомияРезекция простатыРезекция мочевого пузыряВсего…411224488,32,12,14,24,28,3100Осмотр пациентов проводился в строгом соответствии с методикойфизического обследования больного.Приоценкесексуальногостатусаиспользовалсяспециальныйопросник – Международный индекс эректильной функции, включающийпять вопросов.

При наборе 21-25 баллов эректильная дисфункция у пациентаотсутствует; 16-20 баллов – легкая степень ЭД; 11-15 баллов – умеренная ЭД;5-10 баллов – значительная ЭД. Анкетирование с использованием опросникаМИЭФ проведено всем пациентам в проспективной части исследования(100%).41Выраженность симптомов нарушения мочеиспускания изучаласьпосредством опросника IPSS. При наборе до 7 баллов СНМП выражены упациента в лёгкой степени; 8-19 баллов – умеренная степень; 20-35 баллов –тяжёлая степепь выраженности СНМП.Дневник мочеиспускания заполнялся до и после оперативноговмешательства, по трое суток подряд.