Диссертация (Урологические осложнения хирургического лечения колоректального рака), страница 8

Размер рецидива на КТ-граммах составлял 3,интраоперационно 5 см. Говорить о вторичных изменениях в клетчаткезабрюшинного пространства тяжело ввиду предшествующей операции иадъювантной химиотерапии. В остальных четырёх случаях опухоли были от10 до 12 см. Также можно было наблюдать все признаки выхода опухоли запределы стенки кишки, формирование параколитического инфильтрата сизменениемпаранефрияипереднеголисткафасцииГерота,лимфоаденопатию с характерной гетерогенностью лимфоузлов.

В этойгруппеопухольивоспалительныйинфильтратлокализовалисьв47непосредственной близости от средней трети мочеточника. В одном случаевыявлен рост опухоли в сальник.Наконец анализу были подвергнуты КТ-граммы пациентов, у которымопухоль располагалась в прямой кишке. Размеры опухоли от 10 до 15 см,определялась инфильтрация параректальной клетчатки, лимфоаденопатия.На основании выявленных КТ-признаков были сформулированыкритерии к назначению дренирования мочеточника для предупрежденияповреждения последнего.

КТ-признаки, позволяющие выставить показания ккатетеризации мочеточника, следующие: 1) рак слепой, сигмовидной илиректосигмоидного отдела толстой, прямой кишок крупного размера. В нашеманализеопухолипараколитическойдостигалии10сантиметров;паранефральной2)грубаяклетчатки,тяжистостьформированиевоспалительного инфильтрата в забрюшинном пространстве, расположениеопухолевогоконгломератавсамойнепосредственнойблизостиотмочеточника, либо прилегание опухолево-воспалительного конгломерата кфасции Герота, лимфоаденопатия (более 1 см в меньшем диаметре) спризнаками их поражения опухолью.При выявлении подобных признаков на КТ-граммах у пациентов изпроспективной группы непосредственно перед оперативным вмешательствомвыполнялось дренирование ВМП с целью профилактики возможныхинтраоперационных осложнения. Таких из проспективной группы было 26наблюдений.

В 16 случаях было заподозрено вовлечение мочеточника вопухолево-воспалительный инфильтрат, однако нарушения пассажа мочи небыло, в 6 по результатам КТ было выявлено нарушение уродинамики поВМП в результате вовлечения мочеточников в опухолево-воспалительныйконгломерат.Таким образом была сформирована контрольная клиническая группадля сравнения. Опухоли локализовались: в слепой кишке – 6, восходящейободочной кишке – 5, нисходящей ободочной кишке – 2, сигмовидной кишке48и ректосигмоидном отделе – 7, прямой кишке – 5, рецидив опухолисигмовидной кишки – 1. Сравнительная характеристика двух группнаблюдений представлена в таблице 7.Таблица 7 – Количественные показатели случаев оперативного лечения КРРу больных с повреждениями МПС с профилактикой и без неёОсновной показательанализируемого случаяПовреждениеБез повреждениямочеточник уретраПолмужчины5216женщины6-10Предшествующий курс ПХТ1-5Лучевая терапия122Предыдущая операция3-93-6соединение4-7Восходящая ободочная кишка--5Нисходящая ободочная кишка--2Прямая кишка225Рецидив2-13-7Место локализации опухолиСлепая кишкаСигмовидная отдел толстойкишки и ректо-сигмоидноеТип оперативного вмешательстваПравостороннягемиколэктомияЛевосторонняя-гемиколэктомия3-7Резекция рецидива1-12222-210223Брюшно-промежностнаяэкстирпация прямой кишкиНизкаяпередняяпрямой кишкирезекцияКатегория MM049M1103Двусторонняя катетеризация--5Односторонняя катетеризация--11112-Стентирование--3ЧПНС--3Без катетера в мочеточникеНеобходимо отметить, что были сформулированы также МРТпризнаки для выставления показаний к дренированию ВМП.

Это быловозможно, так как в 6 случаях выполнение КТ дублировалось выполнениемМРТ.МРТ-признаки:опухолево-воспалительныйконгломератвзабрюшинном пространстве; непосредственное прилегание опухолевовоспалительного конгломерата к паранефрию и парауретеральной клетчатке;лимфоаденопатия .Предыдущие оперативные вмешательства перенесли 9 пациентов. Изних трём пациентам ранее проводилось оперативное лечение на органахмалого таза по гинекологическим показаниям, и в шести наблюденияхоперативное лечение уже выполнялось по поводу колоректального рака.Катетеризациямочеточникаиспользовалась,когдатребовалоськратковременное дренирование. Это те 16 случаев, в которых былозаподозрено вовлечение ВМП в опухолево-воспалительный инфильтрат,однако не было диагностировано нарушения пассажа мочи. Стентированиевыполнялось в тех случаях, когда предполагалось длительное стояниедренажа в мочеточнике, то есть когда было выявлено нарушениеуродинамики по ВМП в результате вовлечение мочеточника в опухолевовоспалительныйЧрескожнаяконгломерат,пункционнаяаопухольнефростомияпризнанавыполняласьрезектабельной.вкачествепаллиативной помощи.Среди наблюдений, где ВМП были дренированы, интраоперационнобыло заподозрено повреждение мочеточников (2 случая), в качестведиагностического метода использовалась ретроградная уретеропиелография.50В одном случае после правосторонней гемиколэктомии.

Пациенка была сопухолью слепой кишки и ростом её в брыжейку тонкой кишки.Интраоперационная картина:параколитический инфильтрат интимноприлежит к мочеточнику, при мобилизации опухоли с инфильтратом идиссекциитканеймочеточника.Это,уретеропиелографии.быловзаподозреносвоюЦелостностьповреждениеочередь,среднейпотребоваломочеточниканетретиретрограднойбыланарушена,мочеточниковый катетер оставлялся на сутки. И в другом случае послелевосторонней гемиколэктомии по поводу рака сигмовидной кишки такжебыло подозрение на повреждение левого мочеточника. В последнем случаетакже была выполнена ретроградная уретеропиелография, мочеточниковыйкатетер также оставлялся на сутки.С помощью ретроградной уретеропиелографии возможно провестидиагностику повреждения ВМП.Таким образом, на этапе диагностики опухоли толстой и прямой кишокдля назначения дренирования ВМП необходимо тщательно обследоватьпациента, чтобы выставить абсолютные показания (рис.

3). Таковыми внаших наблюдениях явились следующие:1.Рак слепой, сигмовидной или ректосигмоидного отдела толстой,прямой кишок крупного размера. В нашем анализе большинство опухолейдостигало 10 сантиметров.2.Такие КТ-признаки, как грубая тяжистость параколитической ипаранефральнойклетчатки, воспалительныйпроцесс взабрюшиннойклетчатке, расположение опухоли и инфильтрата на уровне средней третимочеточника, то есть в самой непосредственной близости от него, либоприлегание опухолевого конгломерата к фасции Герота, лимфоаденопатия(более 1 см в меньшем диаметре) с признаками их поражения опухолью.3.МРТ-признаки:опухолево-воспалительныйконгломератвклетчатке забрюшинной клетчатке; непосредственное прилегание опухолево-51воспалительного конгломерата к паранефральной и парауретеральнойклетчатке; увеличенные лимфоузлы с воспалительными изменениями вокругних.4.Предыдущие перенесённые оперативные вмешательства наорганах малого таза или перенесённые воспалительные заболевания, такиекак перитонит, дивертикулит.Для дренирования ВМП с профилактической целью возможноиспользование мочеточниковых катетеров и мочеточниковых стентов.Стентированиевовлечениецелесообразномочеточникависпользовать,когдадиагностированоопухолево-воспалительныйконгломерат;нарушение уродинамики по ВМП и планируется длительное дренированиепоследних с целью профилактики формирования стриктуры.

Катетеризациямочеточника используется в тех случаях, когда предполагается дренированиетолько на период оперативного вмешательства.52Рак слепой, сигмовидной, прямой кишок или ректосигмоидного отделаНарушение уродинамикиДвустороннееНет нарушенияуродинамикиУЗИ почекОдностороннееОпределить соответствиеместонахождения поражённогоопухолью отдела толстой кишки истороны нарушения уродинамикиОценка уровня азотакровиНетсоответствияПоиск причиныгидронефрозаЕсть соответствиеОценка уровня азотакровиГиперазотемияЧПНСНет информации о ВМПГиперазотемияЖалобыНетНормаЕстьБолевойсиндромКлиническая картинапиелонефрита илипионефрозаДаДинамическое наблюдение заростом или снижениемНетГенерализованныйКРРДинамическое наблюдениеКТБессимптомноетечениеУстановка стентаОперативное лечение КРРОАК, ОАМ, посев мочи на стерильностьБессимптомная инфекция мочевых путейДинамическое наблюдениеРис.

3 – Алгоритм диагностики вовлечения ВМП у пациентов с КРР перед оперативнымвмешательствомВ качестве наглядности длительного дренирования почки посредствоммочеточникового стента приводим клинический пример.Клинический примерПациент К., 44 года доставлен бригадой скорой медицинской помощи вприёмное отделение хирургии 21.06.14 г. в 14.00 с диагнозом острыйдивертикулит. Предъявлял жалобы на постоянную ноющую боль внизуживота, левой паховой области, левой поясничной области, жидкий стул.Anamnesis morbi. Заболел остро в 14.00 16.06.2014 г., когда на фонепоявившегося жидкого стула до 5 – 6 раз в сутки, отметил боль внизу животаи левой паховой области с иррадиацией в левую поясничную область.Подобные симптомы у пациента впервые, самостоятельно не лечился.

В53связи с сохраняющейся болью вызвал бригаду СМП, доставлен в приёмноеотделение хирургического корпуса ГКБ № 40 города Екатеринбурга.Физикальное исследование. Общее состояние средней тяжести,обусловлено болевым синдромом, диареей. Положение активное, сознаниеясное. Конституция астеническая.Кожа бледная, сухая, тургор сохранён. Подкожно-жировая клетчаткаразвита нормально.

Наружные лимфоузлы не пальпируются. Щитовиднаяжелеза не увеличена. Опорно-двигательный аппарат без изменений.Форма грудной клетки правильная, перкуторный звук лёгочный,границы лёгкого в пределах нормальных значений. ЧДД – 18 в минуту.Аускультация лёгких – дыхание везикулярное. Границы сердца в пределахнормальных значений, тоны ясные, шумов нет. Пульс – ритм правильный,ЧСС – 72 в минуту, артериальное давление – 125/70 мм.рт.ст.Зев чистый, миндалины нормальные.