Диссертация (Урологические осложнения хирургического лечения колоректального рака), страница 4

В 50 – 60% случаев при вовлечении в опухолевый процесс страдают органымочеполового аппарата. М.С. Лихтер [18] проанализировал 314 больныхместно-распространенным колоректальным раком с вовлечением вопухолевый процесс мочевой системы. Комбинированным операциям срезекцией отдела пораженного органа подверглись 277 (88,2 %) пациентов,37 (11,8 %) больным была оказана паллиативная помощь. Подавляющеебольшинство из 277 оперированных больных составили 233 (84,1 %)пациента с вовлечением мочевого пузыря в опухолевый процесс,22изолированное поражение мочеточников отмечено у 38 (13,7 %) больных,а мочеиспускательного канала – у 6 (2,2 %).

Больным, которым не удалосьвыполнитькомбинированноепаллиативноеурологическоевмешательство,пособиевсвязибылоспроизведенообструктивнымпоражением органов мочевой системы. Также по данным литературныхисточников, в опухолевый процесс вовлекаются предстательная железа исеменные пузырьки 2,4 – 5,8; семявыносящие протоки – 15,1; почка – 0,6% случаев [5].1.3 Послеоперационная дисфункция мочевого пузыряДисфункцияфункциональныхмочевогоосложненийпузыряпосле–одноизсамыхоперативногочастыхлеченияКРР.Уродинамические нарушения в послеоперционный период встречаются в 7 –70 % случаев [94,113].

Такая вариабельность может быть объясненаразличными факторами, например различиями в стадии онкопроцесса, егоместнойраспространённости,асоответственноисимптомахнадооперационном этапе [88]. В исследовании T. Junginger et al. [67] былпроанализирован эффект от передних резекций прямой кишки с сохранениеми без сохранения автономных нервных структур. Авторы доказывают, чтокатегория Т, пол и опыт хирурга являются независимыми факторами,влияющиминасохранностьнервныхстволовпослеоперативноговмешательства. В свою очередь, сохранность вегетативных нервныхструктур была ассоциирована с более низким количеством функциональныхрасстройств нижних мочевых путей (4,5 против 38 %) [75,76].Возраст пациента имеет большое значение для прогноза нарушениймочеиспускания. В послеоперационный период ишурия наблюдается восновном у пациентов старческого возраста, чаще у мужчин, в особенноститой их части, у которых имеется ДГПЖ [51,66,72].Частота развития нарушений мочеиспускания также имеет гендернуюзависимость.

Женщины имеют меньший риск развития дисфункции нижних23мочевых путей. Тому авторы [35] находят несколько объяснений. Во-первых,кости таза мужчины уже, а соответственно и риск повреждения нервныхструктур, которые отвечают за функциональность нижних мочевых путей,выше. После удаления прямой кишки у мужчины позади пузыря остаётсясвободное пространство – фактически мочевой пузырь лишается опорысзади, в результате чего происходит перемещение последнего, что внекоторой степени создает цистоцеле, что является предпосылкой кфункциональным расстройствам. У женщин в тазе роль опоры выполняют еёвнутренние половые органы и их связочный аппарат, что и не позволяетмочевому пузырю дислоцироваться.

Кроме того, женскому детрузорунеобходимо создать меньшие усилия для изгнания мочи из пузыря всравнении с мужским. Единственный симптом фазы наполнения мочевогопузыря – ургентное неудержание – превалировал у женщин (32 против 24 %у мужчин) [39].Вариабельностьприведенныхвышеуровнейуродинамическихрасстройств также можно объяснить длительностью периода наблюдения запациентами в послеоперационный период [51].Развитие у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде ОЗМостаётся достаточно значимой проблемой.

Большинство ретроспективныхисследований показывает, что ишурия в послеоперационный период явлениевременное, однако описываются случаи постоянной формы ишурии [43].ОЗМ в ближайшем послеоперационном периоде развивается в 2,5 - 5,5 %случаев. После операций на прямой кишки по поводу рака задержкамочеиспускания случается чаще (4,45 – 9,1 %), чем у пациентов послеопераций на ободочной кишке (1,7 – 2,12 %) [68].

У пациентов перенесшихбрюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки ОЗМ развиваетсячаще, достигая 16% всех случаев. Исследование C.R. Changchien et al.показало, что уровень локализации рака прямой кишки влияет на частотуразвития ОЗМ в ближайшем послеоперационном периоде [45]. Так, при24локализации опухоли в верхней, средней и нижней третях прямой кишкиОЗМ развивается в 1,9; 6,1 и 11,4 % случаев, соответственно [111].Профилактикой ОЗМ является катетеризация мочевого пузыря впослеоперационном периоде на 2 – 3 дня. Однако на сегодняшний деньединого мнения по вопросу длительности дренирования детрузора нет. Врандомизированном исследовании S. Benoist et al. [43] сравнивались срокидренирования детрузора катетером в послеоперационный период.

Авторыпришли к выводу, что стояние мочевого катетера в течение 24 часов можетбыть рекомендовано большинству пациентов, кроме тех, кому былавыполнена резекция прямой кишки по поводу низкой опухоли. Последнимуретральный катетер оставляется на 5 суток. Однако в 40 % случаев послеудалениядренажаизмочевогопузырянаблюдаетсязадержкамочеиспускания [56,66].Большуюрольвуменьшениидисфункциидетрузораиграетлокализация опухоли, объем операции и нервосбережение. D.

Moszkowicz etal. [85] определили «основные» места расположения вегетативных нервныхструктур, травма которых приводит к различной дисфункции мочевогопузыря, а также эрекции.Первое.Уровеньперевязкинижнейбрыжеечнойиверхнейпрямокишечной артерий, аккуратность самой манипуляции имеют большоезначение для сохранения правильного функционирования гладкомышечнойткани мочеполового аппарата. Это связано с тем, что нервные стволыверхнего гипогастрального сплетения (симпатическая нервная система)находятся в непосредственной близости от нижней брыжеечной артерии.

Приперевязке последней необходимо оставить культю артерии около двухсантиметров и сохранить преаортальную соединительную ткань, так как в еётолщерасположенынервныестволы,гипогастральному сплетению [48,81].относящиесякверхнему25Второе. Гипогастральный нерв является закономерным продолжениемверхнего гипогастрального сплетения. Следовательно, стоит тщательнопроизводить диссекцию тканей, следуя из мезосигмоидной к мезоректальнойклетчатке, сохраняя целостность гипогастрального нерва.Третье.

Выслаивание прямой кишки по её задней полуокружностивместе с мезоректумом необходимо совершать строго в слое между задним ипередним листками висцеральной тазовой фасции, так как гипогастральныйнерв покрыт задним листком висцеральной тазовой фасции и лежит впозадипрямокишечном пространстве. Данное пространство сзади ограниченопресакральнойпариетальнойфасцией[54].Впозадипрямокишечномпространстве имеют свой ход внутринностные тазовые нервы, принимающиеучастие в иннервации мышечных структур мочевого пузыря, последниетакже зачастую повреждаются при выделении прямой кишки от крестца.Четвертое. Выделение толстой кишки с ее латеральных сторон такжеможет привести к травматизации нервных структур, а соответственно,развитию уродинамических расстройств.

Вегетативные нервные стволы наданном этапе оперативного пособия повреждаются именно при работе слатеральными связками, которые фиксируют прямую кишку к латеральнойстенке таза. В данном месте фиксации проходят нервные стволы нижнегогипогастральногосплетения,иннервирующиедетрузор.Повреждениепроисходит во время диссекции каудальной части латеральных связок.Вдобавок, тракция прямой кишки медиально и краниально при еёмобилизации приводит к дислокации нижнего гипогастрального сплетенияболее медиально от стенки таза, что делает его более уязвимым и повышаетриск повреждения последнего в течение дальнейшего хода операции [48].Пятое. Передняя полуокружность непосредственно прилежит ко днумочевого пузыря, его шейке и задней поверхности простаты. Здесь междупрямой кишкой и органами мочеполового аппарата расположена фасцияДенонвилье – Салищева.

Она является передней границей тотальной26мезоректумэктомии [80]. Повреждение этой фасции не приводит кфункциональнымрасстройствам,таккаквсенервныестволы,иннервирующие мочеполовой аппарат, идут в составе урогенитальногососудисто-нервного пучка вдоль заднелатеральной поверхности простаты[48]. Однако есть риск повреждения последних при глубоком разделениикишки и простаты [85].Врезультатеприобретённыхповрежденийнервныхструктурфактически приходится констатировать развитие нейрогенной дисфункциимочевогопузыря.гипогастральныйВерхнеенервинижнееосуществляютгипогастральныесимпатическуюсплетения,иннервациюгладкомышечной ткани мочевой системы. Повреждение данных нервныхструктур соответствуетнадкресцовому, или супрасакральному, уровнюповреждения спинного мозга. С функциональной точки зрения это будетвызывать расстройства фазы наполнения мочевого пузыря, так как утратасимпатической части вегетативной нервной системы приводит к недостаткусупраспинального подавления автономных сокращений мочевого пузыря, чтопроявляется как гиперрефлексия детрузора вплоть до императивногонедержания мочи.

В некоторых случаях при утрате адренергическойиннервациизамыкательногоаппаратаможетразвитьсястрессоваяинконтиненция мочи. Повреждение срамного нерва влечёт за собойнедостаточностьпоперечно-полосатоймускулатурызамыкательногоаппарата мочевой системы и развитие сфинктерного недержания мочи[56,85].Таким образом, повреждение нервных структур, относящихся ксимпатической нервной системе, приводят к развитию расстройств,соответствующих гиперактивной форме нейрогенной дисфункции мочевогопузыря.

Данный тип расстройств характеризуется снижением ёмкостимочевого пузыря, спонтанными непроизвольными сокращениями детрузора(фазическоенепроизвольноесокращениядетрузора),высоким27внутрипузырнымэластичностьюдавлениемдетрузоравовремя(тоническиемочеиспускания,непроизвольныенизкойсокращениядетрузора) [1,56].Чаще всего после радикальных тазовых операций по поводуколоректальногоракастрадаетвнутренностныйтазовыйнерв,чтофункционально соответствует нарушению фазы опорожнения.

Происходитутрата рефлекторного сокращения детрузора (детрузорная арефлексия), чтоклинически проявляется как отсутствие позыва к мочеиспусканию. Принеадекватноммочеиспусканиивбудущемубольныхнаблюдаетсянедержание мочи в результате переполнения детрузора. Другим вариантомрасстройств мочевыделения при нарушении парасимпатической иннервацииявляется утрата сократительной функции мочевого пузыря, что вызываетнеадекватно затруднённое мочеиспускание, которое проявляется «вялой»струёйсощущениемфункциональныенеполногорасстройстваопорожнениясоответствуютпузыря.Такиегипоактивномутипунейрогенного мочевого пузыря.