Диссертация (Урологические осложнения хирургического лечения колоректального рака), страница 5

Для данного типа расстройств характерноувеличениеёмкостимочевогопузыря,отсутствиенепроизвольныхсокращений детрузора, низкое внутрипузырное давление [1,76].Стоит отметить, что данные функциональные расстройства могутусугубиться при наличие обструкции нижних мочевых путей (ДГПЖ,стриктура уретры). В некоторых случаях можно наблюдать комбинациюрасстройств мочеиспускания, например в результате развития детрузорносфинктернойдиссенергии.Приуродинамическомисследованииэтоопределяется как высокое внутрипузырное давление, которое создаетсядостаточной сократительной способностью мочевого пузыря одновременно снепроизвольным сокращением наружного сфинктера и, как результат, низкойскоростью потока мочи [1,56].K. Ameda et al.

[35] оценивали расстройства мочеиспускания в группепациентов, которым была выполнена нервосберегающая передняя резекция28прямой кишки, и в группе пациентов без сохранения нервных структур. ОЗМбыла отмечена почти в 38 % случаев в группе , где нервные структуры несохранились, против 16 %, где соблюдалась нервосберегающая техника.Слабость струи в 60 % случаев против 22, необходимость натуживаться в 51против 18, прерывистость мочеиспускания в 47 против 13, терминальноеподтеканиев44против15,соответственно,ощущениенеполногоопорожнения пузыря отмечалось в 41 % против 31 % случаев.

Былиотмечены и подсчитаны симптомы, характерные для нарушения наполнениямочевого пузыря: учащенное мочеиспускание наблюдалось в 56 % случаевпротив 37, ноктурия в 51 против 16, ургентность мочеиспускания в 51 против22, ургентное недержание в 49 против 23 и стрессовая инконтиненция в 30против 17 случаев. Авторы делают вывод, что пациенты, прошедшиерадикальное оперативное лечение с сохранением нервных структур, имелидостоверно меньше расстройств мочеиспускания, особенно таких, какноктурия и слабость струи, в сравнении с группой пациентов, у которых несоблюдалась оперативная техника сохранения нервов [67,72,73,74,76,77,86].Также было проведено сравнение вышеперечисленных признаков вгруппах мужчин и женщин.

Отмечено, что у мужчин чаще развиваютсярасстройства мочеиспускания после передней резекции прямой кишки всравнении с женщинами, в частности ОЗМ и ноктурия, однако симптомыгиперактивности детрузора чаще наблюдается у женщин [29,35].У большинства пациентов, примерно у 75 %, симптомы нарушенияопорожнения исчезают в течение первых 6 месяцев после операции. В 10 %случаев функциональные расстройства мочевого пузыря остаются постоянно[66]. Необходимо наблюдение подобных пациентов, так как длительноесохранение большого объёма остаточной мочи приводит к нарушению состороны верхних мочевых путей [51,101].Висследовании,проведенномвтечение5летпослемезоректумэктомии, M.M.

Lange et al. [84] оценивались функциональные29расстройства и устанавливались факторы риска, влияющие на развитиедисфункции мочеиспускания. Авторы показывают, что предоперационнаяинконтиненция и женский пол являются независимыми факторами рискаразвития послеоперационной долгосрочной инконтиненции мочи. А наличиенадооперационномэтапесимптомовнарушениямочеиспусканияобструктивного характера, периоперационная кровопотеря и повреждениеавтономных нервных структур суть независимые факторы риска стойкогонарушения опорожнения мочевого пузыря после радикального оперативноголечения рака прямой кишки.

P.P. Tekkis et al. [111] в подобном исследованииизучали урогенитальные функциональные расстройства и факторы, которыеспособствуют их развитию у женщин. Брюшно-промежностная экстирпацияпрямой кишки, неоадъювантная лучевая терапия, абдоминальный сепсис впослеоперационный период, возраст 65 лет и старше статистическидостоверно ухудшали мочевыделительную и сексуальную функции уженщин [60]. C. Del Rio et al. [51] наблюдали 45 пациентов, которые прошлирадикальные операции на прямой кишке по поводу КРР в течение 36месяцев. Через три месяца после оперативного вмешательства расстройствамочеиспускания сохранялись у 14 пациентов (31 %). Через 12 месяцевдисфункция наблюдалась только у 22 %, а через 36 месяцев наблюдениялишь у 6,67 % были зафиксированы стойкие, необратимые функциональныерасстройства.Таким образом, причиной нейрогенной дисфункции у пациентов,которые подверглись оперативному лечение по поводу рака прямой кишки,является ятрогенное повреждение вегетативных нервных стволов, которыеиннервируют гладкомышечную ткань мочеполового аппарата.

В результатеденервации происходит разобщение мочевого пузыря как рабочей системы скорковымицентрами,обеспечивающимипроизвольныйхарактермочеиспускания. Подобные функциональные нарушения, в свою очередь,осложняются рецидивирующей инфекцией мочевых путей, что приводит к30склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря (микроцистис); пузырномочеточниковымвторичногорефлюксом,гидронефроза,последниймочекаменнойвлечетзаболезни,собойразвитиепиелонефритаихронической почечной недостаточности [1].1.4 Послеоперационные сексуальные расстройстваРасстройства сексуального характера так же, как и расстройствамочеиспускания, являются довольно частым осложнением хирургическоголечения КРР [83]. Половая функция играет важную роль для сохранениявысокого качества жизни у подобных пациентов [42,62]. Процентноесоотношение сексуально активных мужчин до оперативного вмешательстваварьировалось от 37 до 79 % [82,89].

Процентное соотношение мужчин,которые на дооперационном этапе имели потенцию, а после операциииспытывали расстройства сексуального характера, варьируется от 5 до 88 %[35,37].Такимобразом,уровеньэректильнойдисфункциипослехирургического лечения КРР выше, чем до оперативного вмешательства[35,37,57,72,77,82,86,89,91,92,93,95,104,105]. Нарушение эякуляции такжепревалировало в послеоперационный период [82,87,89,102].

M.J. Traa et. al.[110] оценили половую функцию и качество сексуальной жизни у пациентовс КРР и их партнеров на дооперационном этапе и показали, что расстройстваполовой функции в послеоперационный период является не только эффектомлечения.Оценка половой функции является наиболее сложной задачей, так каксостояние здоровья (т.е. влияние болезни на функцию) и качество жизни (т.е.субъективная оценка этой функции) могут одинаково обуславливатьполовую функцию и качество сексуальной жизни [112].

Вдобавок, пациентыс неохотой отвечают на подобные вопросы [72,93].Расстройством сексульного характера у мужской части пациентовсчитается нарушение одной из четырех стадий ответного полового цикла,31описанного W. Masters и V. Johnson в 1966 г. [34]. В отечественнойлитературе используется понятие копулятивный цикл [17].Чаще всего расстройства копулятивного цикла проявляются в видеэректильной дисфункция (7 – 70 %), либо расстройства эякуляции – от 9 до60 % случаев. Снижение или потеря полового влечения (гиполибидемия,алибидемия),отсутствиесексуальногоудовлетворения(сексуальнаяангедония) также наблюдаются после хирургического вмешательства[72,73,82,91,92].Факторы риска, которые влияют на уровень половых расстройств впослеоперационный период, можно разделить на факторы, связанные спациентом, биологией опухоли и особенностями лечения.

Одним из самыхважных факторов, снижающих половую функцию, является возраст.Пациенты старше 60 лет более подвержены риску сексуальных расстройств[71,86].Продолжительностьпериодафизическойипсихологическойреабилитации, косметический эффект влияют на сексуальную активность, ноявляются временными факторами и не влияют долгосрочно [50,95].

Вотношении наличия или отсутствия стомы как фактора риска данныелитературы противоречивы. В ряде исследований не было достоверновыявлено, что наличие стомы способствует половым расстройствам [90,94].Однако в ряде других утверждается обратное [50,99].Стадия, размер и распространенность опухоли не оказывают влиянияна уровень расстройства сексуальных функций. Возможно, локализацияопухоли по передней стенке прямой кишки ассоциирована с большимриском, так как диссекция тканей вдоль фасции Денонвилье - Салищеваможет привести к альтерации вегетативных структур, отвечающих заэрекцию и координированную работу гладкомышечных структур [71,92].Хирургическое лечение рака толстой кишки является самостоятельнымфактором риска для развития половых функциональных расстройств,латеральная лимфодиссекция достоверно увеличивает уровень нарушений32[50,92,93].