Диссертация (Урологические осложнения хирургического лечения колоректального рака), страница 3

Втом случае, когда опухоль прямой кишки не инвазирует стенку мочевогопузыря, но распространяется в паравезикальной клетчатке, опухолеваяткань вызывает перифокальное воспаление вокруг органа. Опухольбольшого размера в результате контакта со стенкой мочевого пузырямеханически смещает последнюю в просвет пузыря. Механическоесдавливание мочевого пузыря и перифокальное воспаление ведёт кнарушению микроциркуляции. В результате замедления тока крови вмикрососудахразвиваетсяишемиятканеймочевогопузыря,16интрамуральных ганглиев, что приводит к денервации детрузора.Возникновение нарушений нервной трофики мочевого пузыря вызывает, всвою очередь, измененияхолинергического рецепторного аппарата.Вследствие этого развивается постсинаптическая гиперчувствительность кацетилхолину, что приводит к детрузорной нестабильности [7,15,24].Вследствие инвазии КРР в стенку детрузора может образоватьсяпатологическое сообщение между кишкой и стенкой мочевого пузыря.

Поданным ряда источников, КРР занимает второе ранговое место в структурепричинформированиятолстокишечно-мочепузырныхсвищей,чтосоставляет от 9,7 до 27 % всех случаев [33,59,61,69,91,101,103,115]. Тем неменее, частота патологических сообщений у подобных больных низкая исоставляет 0,5 – 0,6 % [61,79]. Чаще всего, 81 % случаев, в формированиисвища принимает участие сигмовидная кишка, а прямая лишь в 11%случаев, участие остальных отделов толстой кишки составляет менее 5 %[79]. Дно детрузора поражается в 51, а тело в 21 % случаев [69,79].Вследствие прогрессирования опухолевого заболевания в мочевой системенаступают функциональные, а затем морфологические изменения. Ониварьируютотнерезкихпроявленийциститадоразвертыванияполноценной клиники толстокишечно-мочепузырного свища. Хотя вэтиологии данных свищей основная роль кишечной системе, большинствопациентов первично обращается к урологу, так как ранние этапы развитиясвища маскируются под клинические проявления цистита.

Дизурия истойкая бактериурия проявляются в 70 – 80 % случаев. Незначительнуюболь в гипогастральном отделе передне-боковой стенки живота, котораяявляется постоянным симптомом, испытывают почти 70 – 75 % пациентов[33,59]. В моче определяется соответствующая флора: кишечная палочка,колиформные бактерии, энтерококки – или обнаруживается смешанныйрост микрофлорфы. С течением времени у данных пациентов развиваютсяпатогномоничные симптомы. Пневматурия и фекалурия наблюдается в 5017– 90 % случаев, тогда как выделение мочи из прямой кишки наблюдаетсятолько в 15 %.Градиент давления определяет попадание кишечногосодержимого в просвет детрузора [33,59,61,69,91,101,103,115,].

Измененияфункции кишечника встречаются в 18 – 50, гематохезия в 6, гематурия в 3– 22, орхит в 10% случаев [69,91,103]. От 15 до 80 % пациентовиспытывают периодические атаки пиелонефрита. По данным Ю.А.Шелыгина [33], впервые за медицинской помощью к урологу обращаетсяпочти 90 % пациентов с толстокишечно-мочепузырным свищом, послечего только 30 % из них сразу направлены на консультацию кколопроктологу.Остальныегоспитализируютсявурологическийстационар, где проходят комплексное обследование для исключениязлокачественных опухолей мочевой системы.

В среднем срок направленияпациента урологом к колопроктологу составляет 5 месяцев. Еслиучитывать тот факт, что средняя продолжительность жизни пациентов,перенесших оперативное лечение по поводу колоректального рака,осложнившегося толстокишечно-мочепузырным свищом, составляет всреднем 12 месяцев, то срок направления их к колопроктологу являетсячрезвычайно длительным [103].1.2 Интраоперационные повреждения мочевых органовКолоректальный рак – хирургическая болезнь [44] так как более 90% злокачественных новообразований ободочной кишки и более 80 %прямой кишки первично подвергаются хирургическому лечению.

Насегодняшнийденьхирургическоевмешательство–единственныйрадикальный способ лечения больных, страдающих колоректальным раком[3,23,28].Успехихирургическоголечения,достигнутыеблагодарясовершенствованию оперативной техники, освоению новых методованестезиологического обеспечения и предоперационной подготовки, атакже появление новых поколений антибактериальных препаратов внастоящее время несомненны.

Однако уровень осложнений во время и18после операций по поводу злокачественных новообразований толстойкишки остаётся высоким [4,7]. В известной степени это связано срасширением показаний к операциям и стремлением избавить пациента отбольших по размеру опухолей, с одной стороны, а с другой –анатомическимиособенностями,возможнымианомалиямиразвитияорганов мочевыделительной системы.Повреждения мочеточников при операциях на толстой кишкевстречаются примерно в 0,7 – 15 % случаев [15,40,78,55]. До 65 % всехповреждений мочеточников во время оперативного лечения рака толстойкишки обусловлено колэктомией.

Б.К. Комяков [11] наблюдал 167, укоторых во время операции была повреждена мочевая система, почти 10 %из них подверглись операции на толстой кишке. По данным российскогонаучного центра рентгенорадиологии, в 2005 году травма мочеточника прихирургическом лечении злокачественных образований толстой кишкивыявлены в 7,4 % случаев [10]. Травма верхних двух третей мочеточникадиагностируется в 2 и 7 % случаев соответственно [55]. Чащеповреждается нижняя треть мочеточников, что составляет 91 % всехслучаев. Травма последнего, как правило, ассоциирована с хирургиейдистального отдела толстой и прямой кишок. Большую опасностьпредставляет вовлечение мочеточника на большом протяжении вокружающую его опухолевую ткань.

Большая вероятность травмымочеточника при перевязке нижней брыжеечной артерии, выделенииректосигмоидного отдела и мобилизации латеральных связок прямойкишки [14]. Сужение просвета мочеточника развивается по причинескелетирования последнего [7]. По мнению А.С. Переверзева, «мочеточник– это не прощающий грубого обращения, деликатный орган, которыйотвечает на любую травму различной степенью фиброзных сужений,стриктур и уменьшением количества ткани» [27].19В зависимости от механизма нанесённой травмы S.E. Delacroix et al.предложили следующую классификацию повреждения мочеточников:1.Полное поперечное или частичное пересечение.2.Легирование мочеточника нитью или клипсой.3.Деваскуляризация;данныйвидповрежденияневозможнораспознать интраоперационно, в отличие от пересечения и легирования.Последствием деваскуляризации мочеточника в дальнейшем может статьформирование стриктуры и, соответственно, развитие обструкции.4.Повреждение различными видами тепловой энергии, котораяиспользуется для выполнения гемостаза по ходу оперативного пособия илидля диссекции тканей [10, 55, 116].В связи с вышесказанным эффективные методы профилактикиятрогенных повреждений.

Одной из основных мер является исследованиеверхних мочевых путей в дооперационный период [70]. Большое значениедля профилактики травмы мочевыводящих путей имеют знание синтопииорганов таза, щадящая оперативная техника и применение современногошовного материала [27].

Однако хорошее знание хирургом топографическойанатомиитазанивелируетсядислокациейоргановивыраженнойдеформацией по причине крупной опухоли. Методами предупреждениятравмы мочеточников является катетеризация мочеточников обычными илисветящимися катетерами [46,70,114]. Эффективность катетеризации дляпрофилактики травмы ВМП остаётся спорным вопросом одни авторыпризнают очевидной и бесспорной, другие считают, что в случаяхдействительно тяжелых повреждений катетер в ВМП не профилактируетповреждений. Ряд специалистов считают, что, катетеризация не снижает рисктравмы ВМП, однако позволяет распознать ранение в момент операции.Интраоперационная диагностика повреждений мочеточников и раннееустранение их имеет более благоприятный прогноз в сравнении сотсроченными реконструктивно-пластическими операциями [9,14,78,96]. С20другойстороны,манипуляциякатетеризациясамачреватамочеточниковосложнениями.Вокакэндоскопическаявремякатетеризацииповреждение мочеточников встречается в 1 % случаев [96, 41].уровеньосложненийнекритичныйинеявляетсяДанныйпрепятствиемккатетеризации мочеточника.

Спорным остается мнение, что наилучшимспособом профилактики повреждения мочеточников является постоянныйзрительный контроль его положения. Такие соображения привели к практикескелетизации тазового отдела мочеточника, резко увеличив риск вторичногонекрозаегостенкивпостоперационномпериодеиформированиямочеточниковых свищей [11,107].При операциях по поводу КРР мочевой пузырь травмируется примернов 1 – 12 % [7,36]. Факторами риска, способствующими ятрогенномуповреждению мочевого пузыря, являются оперативные вмешательства, ранеепроводившиеся в малом тазу, лучевая терапия на органах малого таза,хроническиеинфекцииоргановмалоготаза,наличиеопухолевогоинфильтрата и интимное прилегание последнего к мочевому пузырю. Недиагностированное вовремя повреждение мочевого пузыря может привести кформированиютолстокишечно-мочепузырногосвища.Неоадъювантнаялучевая терапия, воспалительный опухолевый инфильтрат повышают рискразвития свища после ятрогенного повреждения мочевого пузыря.Ятрогенные повреждения мочевого пузыря можно разделить наследующие виды:1.Контузия,интрамуральнаягематомаиличастичное,непроникающее повреждение.2.Ранение экстраперитонеальной стенки мочевого пузыря менее 23.Ранение экстраперитонеальной стенки мочевого пузыря более 2см.см или интраперитонеальной менее 2 см.214.Ранение интраперитонеальной стенки мочевого пузыря более 25.Ранение интра- или экстраперитонеальных стенок мочевогосм.пузыря с вовлечением тригональной зоны или шейки мочевого пузыря [55].Повреждения мочеиспускательного канала составляют в среднем 0,1 –1 % случаев.

Чаще ятрогенное повреждение уретры встречается приэкстирпации прямой кишки [55].Современнаялечебнаястратегиязаключаетсяввыполненииразличных комбинированных и расширенных операций. Агрессивныйхирургического подхода оправдывают цифры 5-летней выживаемости, поданным различных авторов она составляет от 20 до 69 % [5,32,25,53,64].T.X. Yang et al. [117] представили систематический обзор, где изучилиэффективностьэвисцерацииоргановмалоготазаприместно-распространенном колоректальном раке. Уровень осложнений, связанныйс оперативным пособием, составил 37 – 100 (медиана – 57), уровеньпериоперационной смертности составил 0,1 – 25 (медиана – 2,2), местныйрецидив возник в 4,8 – 61 % случаев (медиана – 22 %), средняяпродолжительность жизни пациентов, которые подверглись эвисцерациитаза по поводу первичного местно-распространенного КРР, составила 14 –93 месяцев (медиана – 35,5) и 8 – 38 месяцев у пациентов, оперированныхв связи с возникшим местным рецидивом (медиана – 24 месяца).