Диссертация (Урологические осложнения хирургического лечения колоректального рака), страница 10

Причём в 2 случаях былодиагностировано нарушение уродинимики по ВМП слева, в 1 – с двухсторон. В последних 3 случаях была оказана паллиативная помощь61(чрескожная пункционная нефростомия). У тех 3, у которых инвазия былаисключена, лихорадки не было.Необходимо обратить внимание на то, что у всех пациентов сосформированным мочепузырно-толстокишечным свищом температурнаяреакция впервые ими отмечалась за несколько месяцев до диагностики свища(от 3 до 6 месяцев).

Основываясь на этом, можно предположить, что первымсимптомомтемпературнаяпораженияреакция,мочевойкотораясистемыопухольюсвидетельствуетостановитсяпоявленииинфекционного агента в мочевых путях, что всегда проявляется лихорадкой.Вдобавок, из 12 случаев 7 пациентов (58 %) были госпитализированы вотделение урологии, причиной чего были выраженные клиническиесимптомы инфекции мочеполового аппарата.Таким образом, у 2,9 % пациентов, страдающих КРР, среди общейклинической картины доминировали симптомы поражения мочевой системы,а тяжесть состояния обусловлена поражением последней. Есть настоятельнаянеобходимость учёта данного факта в первую очередь урологами, так какбольше половины пациентов, страдающих раком толстой кишки, погибаютот урологических осложнений.Таким образом, гипертермия наблюдалась первой при прорастанииопухоли в мочевую систему, а соответственно, была выявлена только вгруппе пациентов, у которых был рост рака толстой кишки в мочевуюсистему.

Также были выявлены такие симптомы, как дизурия, пневматурия,фекалурия.Из 9 пациентов (60 %), у которых выявлены дизурия, последняя не вовсех случаях сочеталась с лихорадкой. У двух пациентов на фонерасстройства мочеиспускания лихорадки не было. Примечательно, что у этихже пациентов инвазия опухоли была исключена: в одном случае с помощьюКТ, а в другом – после оперативного лечения и морфологическогоисследования. Также у последних двух пациентов после выполнения ТрУЗИ62предстательнойжелезыбыладиагностированадоброкачественнаягиперплазия простаты, что, скорее, и определяло развитие дизурии. Востальных 7 случаях (47 %) пациенты отмечали появление дизурии послелихорадки.

На первом месте были частые позывы к мочеиспусканию снезначительным болевым ощущением, для одного пациента выраженностьболевого синдрома была столь значительна, что требовался приемнестероидных противовоспалительных средств, и в одном случае в сочетаниис дизурическими явлениями пациента беспокоила боль в правой половинемошонки, что было обусловлено развитием орхоэпидидимита. Фекалурия ипневматурия во всех случаях сочетались с дизурическими проявлениями.Итак, во всех случаях, где была выявлена инвазия КРР в мочевойпузырь (6 случаев) на фоне симптомов поражения кишечного тракта,гипертермия до цифр 39 – 40 °С являлась первым симптомом инвазии.Соответственно изложенным фактам, у 6 последних пациентов с лихорадкой,у которых были получены лишь косвенные доказательства инвазии КРР вмочевую систему, последняя все же была “истинной”.Таким образом, дизурию как самостоятельный симптом у пациентов сместно-распространённой формой колоректального рака не всегда можнорассматривать признаком поражения мочевой системы опухолью.

А вотналичие дизурии совместно с гипертермией у пациентов с КРР, еслипрослеживается некая стадийность развития этих симптомов, являетсяпризнаком инвазии рака в мочевой пузырь или, по крайней мере, даётсерьёзноеоснованиепредполагатьвовлечениемочевогопузырявонкологический процесс.Среди больных с лихорадкой и дизурическими расстройствами (12наблюдений)быливыявленыпатогномоничныесимптомы,свидетельствующие о наличии патологического сообщения между толстойкишкой и мочевым пузырём, такие как пневматурия и фекалурия, которыеотмечены в 3 (25 %) и 2 (16 %) случаях соответственно.63При первичном обращении пациента в клинику во всех случаяхоценивался общий анализ мочи.

В 10 наблюдениях (67 %) была выявленамикрогематурия, в 10 – лейкоцитурия, в 7 (47 %) – положительныйнитритный тест, что в свою очередь свидетельствует о бактериурии.Ирригоскопия была выполнена в 9 случаях (60 %), ни в одном изисследований не был заподозрен рост опухоли в мочевой пузырь даже приналичии патологического сообщения между кишкой и мочевым пузырём. Востальных случаях (40 %) ирригоскопия не проводилась в связи с тем, чтодиагноз был установлен по данным КТ. Всем пациентам без исключениявыполнялось ультразвуковое сканирование брюшной полости и малого тазапри наполненном мочевом пузыре.

Во всех случаях врач ультразвуковойдиагностики описывал опухоль кишки, которая интимно прилегала кмочевому пузырю – 15 наблюдений (100 %); лишь в одном случае (6,6 %)было выставлено подозрение на инвазию.Тринадцатьпациентов(86%)вданноманализепроходиликомпьютерную и два (24 %) магнитно-резонансную томографии.Из тех, кому выполнялась КТ (13 наблюдений), в 5 случаях былдиагностирован толстокишечно-мочепузырный свищ, в 7 описываласьинвазия в мочевой пузырь, из них в 2 с вовлечением нижней третимочеточника и нарушением уродинамики на стороне вовлечения, и в одномпрорастание опухоли в мочевую систему было исключено.

Из тех, у когоустановлено вовлечение мочевой системы в опухолевый процесс по даннымКТ (12 случаев), в 6 (50 %) рак распологался в сигмовидной кишке, в 2 (17 %)в верхнеампулярном отделе прямой кишки и в 4 (33 %) в ректосигмоидномотделе. В 11 наблюдениях было заинтересовано дно мочевого пузыря (92 %),лишь в том случае, где опухоль была в прямой кишке, свищ открывался влевую стенку тела мочевого пузыря (8 %).В результате диагностики патологического сообщения между мочевымпузырём и толстой кишкой можно было наблюдать прилегание рака к стенке64мочевого пузыря, газ в полости пузыря, контраст в просвете кишки, врезультате чего возможно оценить топографию свищевого хода.

В техслучаях, где не было диагностировано свища, мы наблюдали призникивоспаления стенки мочевого пузыря. Слой висцеральной клетчатки или жирамежду органами было невозможно визуализировать.Магнитно-резонансная томография была проведена в 2 случаях.Прорастание было диагностировано лишь в одном случае, однако приинтраоперационно, последний факт был исключен.Из всех 12 оперативных вмешательств лапароскопия была выполнена в6 случаях, последняя была одномоментно и диагностическим методом, илечебным, так как после диагностической лапароскопии во всех случаяхвыполнялась петлевая сигмостомия. В двух случаях выполнена радикальнаярезекция сигмовидной кишки с резекцией мочевого пузыря, в одном –правосторонняя орхэктомия , в одном – паллиативная передняя резекцияпрямой кишки по Гартману, в двух – резекция ректосигмоидного отдела срезекцией мочевого пузыря , втрёх – чрескожная пункционнаянефростомия.

По результатам гистологического исследования инвазияопухоли в мочевой пузырь была подтверждена лишь в 1 случае.У пациентов с местно-распространённым раком толстой кишкинеобходимо обращать внимание на стадийность развития болезни и порядокпоявления симптомов.Среди больных с лихорадкой и дизурическими расстройствамипатогномоничныесимптомы,свидетельствующиеоналичиипатологического сообщения между толстой кишкой и мочевым пузырём,такие как пневматурия и фекалурия, наблюдались в 3 (25 %) и 2 (16) случаяхсоответственно.Микрогематурия и лейкоцитурия были выявлены только в группепациентов, у которых наблюдалась лихорадка, что ещё раз свидетельствует отом, что лихорадка у пациентов с местно-распространённой формой рака в65определённых отделах толстой кишки является признаком инвазии опухоли вмочевой пузырь.Лапароскопия и наложение колостомы выполнялись по причине остройтолстокишечной непроходимости либо в случае её субкомпенсации слечебной и превентивной целью.

Во всех случаях осмотр брюшной полостипроводилсякакэтапоперациидляоценкираспространенностионкологического процесса. На основании диагностической лапароскопиилибо при лапаротомии точно можно отметить локализацию первичногоочага, его размер, факт интимного прилегания опухолевого конгломерата ккакому-либо соседнему органу, в частности к мочевому пузырю. Однакоопределить степень прорастания либо наличие патологического сообщенияневозможно. Данный вывод сделан на основании анализа протоколовопераций. На основании данного метода возможно лишь заподозритьинвазию опухоли в мочевую систему, однако определить её степеньневозможно.Для диагностики опухолей малого таза применяется ультразвуковоесканирование.

В ряде отечественных литературных источников УЗИиспользовалосьдлядиагностикии/илиоценкитолстокишечно-мочепузырного свища. В настоящем исследовании был оценён результатприменения трансабдоминальной ультразвуковой диагностики опухолитолстой кишки. В частности, всем пациентам проводилось сканированиемочевого пузыря в наполненном состоянии. Целью УЗИ было установитьналичие инвазии колоректального рака в мочевой пузырь. Лишь в одномслучае была заподозрено прорастание в детрузор, однако доказать неудалось. Соответственно, в том случае, когда опухоль локализовалась всигмовидной кишке либо в ректосигмоидном отделе, возможно былоопределить сам факт её наличия, размер, прилегание к мочевому пузырю, ноне удалось определить признаков, которые могли бы явиться косвеннымдоказательством инвазии опухоли в мочевой пузырь.

Ультразвуковой метод66имеет свои диагностические пределы, что, в свою очередь, связано сособенностью строения мочевых путей. Последние являются полыми врезультате чего плохо доступны ультразвуковой диагностике.Также,какультразвуковоесканирование,ирригоскопияифиброколоноскопия имеют пределы в диагностике свищей между мочевымпузырем и толстой кишкой. Это связано со сложным строением свищевогосообщениямеждувоспалительнымимочевымпузырёмизменениямиистенкитолстойтолстойкишкой,кишки,рубцово-экзофитнойопухолью, из-за которо1 невозможно полноценно визуализировать отделытолстой кишки, в частности её проксимальный отдел, относительносвищевого хода и сам свищевой ход.По ряду причин МРТ на сегодня является приоритетным методомоценки местной распространённости колоректального рака. Однако в нашемисследовании продемонстрировано, что точную топографо-анатомическуюхарактеристикукомпьютернойсвищаможнотомографииполучитьприусловииспомощьюсоблюденияспиральнойопределённыхпринципов и правил. При выполнении КТ органов брюшной полости,забрюшинного пространства и малого таза для диагностики свища междумочевымпузыремитолстойкишкойнеобходимопридерживатьсяследующих правил: первое – сканировать экскреторную фазу исследования,второе – необходимо тугое наполнение детрузора, так как давление в этотмомент в пузыре больше, чем в кишечной трубке, что в свою очередьобеспечивает попадание контраста в кишку.