Диссертация (Урологические осложнения хирургического лечения колоректального рака), страница 9

Язык влажный, чистый. Животправильной формы, симметричный, мягкий. Брюшная стенка не участвует вдыхании, в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка.Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Острый край печени невыступает за пределы правой рёберной дуги, жёлчный пузырь непальпируется. Грыж нет.Поясничные области не изменены, в правой области определяетсянефростомический дренаж, последний функционирует, ежедневно по 1100 –1200 мл светлой мочи.

Симптом поколачивания отрицательный.Ректально – тонус сфинктера сохранён, исследование безболезненное,стенки не нависают, на перчатке следов крови нет, каловые массыкоричневого цвета.Общий анализ крови: лейкоциты – 7,7 х 109; эритроциты – 5,03 х 1012;гемоглобин – 149 г/л.ФГДС: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы II.Поверхностный гастрит.54УЗИ органов брюшной полости: свободная жидкость, в левойподвздошной области симптом «мишени» рис. 4, пиелоэктазия слева до 30мм.Рис. 4 – опухоль сигмовидной кишки, которая интимно прилегает к мочевому пузырю.Обзорная рентгенография брюшной полости – свободного газа и чашКлойбера не определяется.Рентгенография грудной клетки – патологии не выявлено.Диагноз:Дивертикулёзсигмовиднойкишки,осложнённыйдивертикулитом.Показаний к экстренному оперативному лечению нет.

Пациентгоспитализируется в хирургическое отделение для консервативной терапии.Лечение: платифиллин 0,2 % – 2,0 в/м * 3 раза в день; папаверин 2 % –2,0 в/м * 3 раза в день; цефтриаксон 2 грамма * 1 раз в сутки, в/в;метронидазол 500 мг * 3 раза в день, внутрь; физиологический раствор1000,0 – 0,9 % в/в.22.06.2014 г. RRS: осмотрено 23 см, до 20 см слизистая блестящая,гладкая. С 21 см стенки кишки ригидные, отёчные, гиперемированные,просвет в этом месте сужен. Кал коричневого цвета.23.06.2015 г.

Ирригоскопия: дивертикулёз сигмовидной кишки.5523.06.2015г.КТоргановбрюшнойполости,забрюшинногопространства и малого таза с внутривенным введением контраста: стенкисигмовидной кишки на всём протяжении диффузно утолщены до 14 мм,определяются дивертикулы, параколитическая клетчатка инфильтрирована, вполости малого таза небольшое скопление жидкости. Парааортальные ипараковальные лимфоузлы до 20 мм. В артериальную фазу контрастированиелевой почки снижено, выделение контрастного вещества в отсроченномсканировании отсутствует.

ЧЛС слева расширена, мочеточник до 7 мм.Последний прослеживается до нижней трети (уровень средней третисигмовиднойкишки),гдеегопросветконическисужается,стенкапрослеживается – 4 см, утолщена, копит контраст, затем дистальная часть безособенностей (рис. 5 и 6).Рис. – 5 Гидронефроз слева в результате вовлечения нижней трети левого мочеточника вопухолевый инфильтрат сигмовидной кишки.56Рис. 6 – 3D реконструкция отсроченной фазы сканирования. Функции левой почки на 10минуте нет.Заключение:Дивертикулёзсигмовиднойкишки,диветрикулит.Обструкция левого мочеточника в нижней трети.

Нарушение уродинамикислева (уретеропиелокаликэктазия), выделительная функция левой почкиснижена.24.06.2014 г. Уретероцистоскопия. Внутреннее дренирование левойпочки под спинномозговой анестезией. Мочеточник осмотрен до 3 – 5 см отустья, затем его просвет резко сужается извне, изменений слизистой нет.Выполнено стентирование левого мочеточника.25.06.2014сигмовиднойиг.Фиброколоноскопия:дистальнойтретивоспалительныенисходящейизмененияободочнойкишки,кровотечения нет. Выполнена щипковая биопсия.Гистологическое заключение № 12540 от 25.06.2014 г. – стенка толстойкишки с картиной хронического воспаления.Выписан из стационара для амбулаторного лечения и обследования.22.07.2014г.КТоргановбрюшнойполости,забрюшинногопространства и малого таза с внутривенным введением контраста: функция57левой почки восстановлена, накопление и вымывание контрастного веществасвоевременная.

Лимфоаденопатия забрюшинных лимфоузлов сохраняется.Диффузноеинфильтративноепоражениесигмовиднойкишки,лимфоаденопатия брыжейки сигмовидной кишки.18.08.2014 г. Пункция забрюшинных лимфоузлов.Гистологическое заключение № 8020/38020/3 от 18.08.2014 г. – стромас комплексами аденокарциномы G3.Диагноз: аденокарцинома симовидной кишки T3N2M1 (забрюшинныелимфоузлы). Сдавление нижней трети левого мочеточника. Внутреннеедренирование левой почки (стент).Полихимиотерапия 10 курсов капецитабин/оксалиплатин.21.04.2015г.КТоргановбрюшнойполости,забрюшинногопространства и малого таза с внутривенным введением контраста: картинаопухолевого поражения сигмовидной кишки и нижней трети нисходящейободочной кишки.

Забрюшинные лимфоузлы до 8 мм в диаметре.За время проведения полихимиотерапии пациенту дважды быловыполнено рестентирование в плановом порядке.03.05.2015г.Левосторонняялимфаденэктомией,гемиколэктомияэкстирпациейсрасширеннойбольшогосальника,трансверзоректостомией.Окончательныйдиагноз:раксигмовиднойкишкиpT4aN2aM1(забрюшинные лимфоузлы). Сдавление нижней трети левого мочеточника,уретерогидронефроз. Внутренне дренирование левого мочеточника (стент).Интраоперационно целостность мочеточника была сохранена, стентбыл удалён через месяц после операции.У12пациентов,комувыполнялосьдренированиеВМП,впослеоперационном периоде отмечалась макрогематурия, которая носилатранзиторный характер и не потребовала гемотрансфузии.

Нам не удалосьпроследить длительность макрогематурии. Только у одного пациента (5 %)58развился острый цистит, что, безусловно, было связано с установкоймочеточникового и уретрального катетеров. Мы также проанализировалипатологию мочевой системы, которая могла стать фоном для развитияосложнений.

У четырех мужчин из группы пациентов, которым выполняласькатетеризация мочеточника, была выявлена доброкачественная гиперплазияпростаты; у одной женщины в анамнезе выявлена хроническая инфекциямочевых путей. В нашем случае острый цистит развился у пациентамужского пола с наличием ДГПЖ.Многие авторы описывают такое осложнение, как рефлюкс-анурия,другими словами, катетер-индуцированная обструктивная анурия; механизмеё остается неясным. Ряд авторов, которые описывают данные осложнения,указывают, что, во-первых, на дооперационном этапе мочевые путиобследованы и ни в одном из случаев не выявлено их патологии, котораямогла бы вызвать анурию, например мочекаменная болезнь; во-вторых,после развития анурии в ряде случаев не зафиксировано ни пиелоэктазии,что свидетельствует об отсутствии обструкции мочевых путей, ни отёкаслизистой оболочки мочевого пузыря при цистоскопии, который мог быявляться механическим препятствием для оттока мочи, ни препятствия приретроградной уретеропиелографии.Данная анурия быстро разрешается повторным дренированием почек.В таких случаях авторы исследований указывают, что механизмом являетсярефлекторный спазм почечных приносящих артерий в ответ на введениекатетера в мочеточник.

В наших наблюдениях встретился один (5 %)подобный случай после двустороннего дренирования ВМП катетерами.Таким образом, уровень повреждений мочевой системы по причинекомпрометации последней злокачественной опухолью толстой и прямойкишок составил 5,4 %. Структура повреждений мочеполового аппарата,которыевозникливнашихнаблюдениях:первоеместозанимает59повреждение мочеточников – 11 (4,3 %) наблюдений, второе место занялиповреждения уретры – 2 (0,8 %) наблюдения.При сравнении первой и второй клинических групп можно заключить,что такие показатели, как локализация опухоли, виды и объём оперативноговмешательства, наличие предоперационной химио- и химиолучевой терапии,анамнез жизни, были одинаковы.

Перечисленные факты могли послужитьпричиной интраоперационной травмы ВМП, однако катетеризация илистентированиемочеточниковвовсехслучаяхпозволилиизбежатьповреждения.3.2 Инфекция почек, мочевыводящих путей и мужских половыхорганов у больных колоректальным ракомВторая группа осложнений – это пациенты с инфекцией почек,мочевыводящих путей и мужских половых органов. Общее количествонаблюдений составило 38 (15,8 %), включая пациентов из ретроспективнойи проспективной групп. Структура ИМП выглядела следующим образом:1) в дооперационный период на этапе диагностики КРР выявлено 12случаев, что составило 5 % случаев среди ретроспективной группы; 2) впослеоперационный период выявлено 28 случаев ИМП, среди них вретроспективной группе 26 (10,9 %) наблюдений, в проспективной 2 (2,3%) наблюдения.3.2.1 Клинические особенности течения колоректального рака,осложнённого инвазией в мочевую системуПри изучении историй болезни пациентов из ретроспективнойгруппы у 12 (5 %) пациентов, где в конечном результате быладиагностирована инвазия опухоли толстой кишки в мочевую систему,параллельно с этим прослеживался воспалительный синдром, последнийбыл обусловлен ИМП.

В данную часть анализа было включено ещё 3пациента, у которых была заподозрена инвазия в мочевую систему, однаков процессе диагностики последняя была исключена. Это было сделано для60того, чтобы наглядно продемонстрировать особенности течения КРР синвазией в мочевую систему. Таким образом, анализируемая клиническаягруппа составила 15 наблюдений. Примечательно то, что ни в одном изслучаев, где инвазия была исключена, не наблюдалось воспалительногосиндрома с соответствующей клинической картиной.Локализация опухоли была следующая: в 8 (50 %) наблюденияхопухоль локализовалась в сигмовидной кишке, в 3 (22 %) былзаинтересован ректосигмоидный отдел, в 4 (28 %) прямая кишка.Отдалённые висцеральные метастазы выявлены у 9 (60 %) пациентов.В хирургический стационар 6 пациентов были госпитализированы внеотложном порядке с кишечной непроходимости и толстокишечнымкровотечением и 2 в плановом для оперативного лечения.

В урологию былогоспитализировано 7 пациентов, 6 с инфекцией мочевых путей.У пациентов, которые находились в хирургическом стационаре, нарядус симптомами поражения толстой кишки наблюдался воспалительныйсиндром.У 12 пациентов наблюдалась лихорадка выше фебрильных цифр,которая сопровождалась потрясающим ознобом. Из них у 5 (42 %) былвыявлен сформированный мочепузырно-толстокишечный свищ, у 1 (8 %)была доказана инвазия в мочевой пузырь морфологическим исследованием, у6 (50 %) прямых доказательств инвазии не было. В последних 6 наблюденияхподозрение выставлено в 1 случае только на основании проведённойдиагностической лапароскопии без дальнейшей диагностики, в частности безиспользования методов визуализации с высокой разрешающей способностью(КТ или МРТ), в 1 – на основании проведённой КТ и диагностическойлапароскопии и в 4 – только с помощью КТ.