Диссертация (Урологические осложнения хирургического лечения колоректального рака), страница 2

Установлена иисследована зависимость характера осложнений от локализации опухоли в9толстойкишке,отвременивозникновенияэтихосложненийвпериоперационный период. Сформулирована концепция, что большинствоосложнений,винтраоперационномипослеоперационномпериодах,развивается в результате недостатка полученной информации о состояниимочеполового аппарата на этапе подготовки больного к оперативномувмешательству.На основе полученных данных разработан и внедрён комплексдиагностических действий, позволяющий оценить состояние верхних инижних мочевых путей, половую функцию при подготовке пациента коперативному лечению колоректального рака; комплекс лечебных процедур,нацеленный на устранение урологических осложнений в дооперационный ипослеоперационныйпериодах;алгоритминтраоперационногосопровождения, когда возникает необходимость в сохранении либовосстановлении целостности мочевой системы.

Разработанные мероприятияспособствуют прогнозу возможных осложнений, их минимизации ипрофилактике.Доказана необходимость проведения реабилитации пациентов впослеоперационном периоде.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.Урологическиеосложненияхирургическоголеченияколоректального рака обусловлены недостатком полученной информации осостоянии мочевой и половой систем в дооперационный период.2.Разработанные алгоритмы предоперационной оценки состоянияи функционирования мочевой и половой систем позволяют прогнозировать,своевременно диагностировать и профилактировать возможные осложнения.3.Разработанныелечебныеалгоритмыинтраоперационногосопровождения позволяют минимизировать повреждения мочевой системыи/или восстановить её целостность.104.стороныРеабилитация пациентов, у которых развились осложнения сомочеполовогоаппаратапослеоперативноголеченияклиническуюпрактикуколоректального рака улучшает их качество жизни.Практическая значимостьРазработаныивнедреныврутиннуюдиагностические алгоритмы направленные на обследования верхних инижних мочевых путей у пациентов, страдающих КРР, перед оперативнымлечением, а также алгоритмы лечения уже возникших урологическихосложнений.

Последние представлены в виде блок-таблиц.Диспансеризация и проведение клинической реабилитации повышаеткачествожизнипациентовсанатомическимиифункциональныминарушениями мочевой и половой систем, что имеет, несомненно, важноесоциальное и экономическое значение.Написано и опубликовано учебное пособие по диагностике, лечению ипрофилактикеурологическихосложненийубольныхКРР,котороеиспользуется в качестве методического пособия для врачей, а также всистеме высшего профессионального образования по специальностям14.01.23 – урология, 14.01.12 – онкология, 14.01.17 – хирургия.Личный вклад автораАвтор провёл работу по поиску литературы на данную тематику,сформулировал и обосновал цель и задачи, выводы. Проанализировал исистематизировал практический материал в виде диссертационной работы.Также данный труд систематизирован, резюмирован и представлен в видеучебного пособия для врачей.Автор лично провёл 75 % консультаций пациентов, выполнялинструментальные исследования (ультразвуковое исследование мочеполовогоаппарата, урофлоуметрия, уретроцистоскопия, уретероскопия), а затеминтерпретировал полученные результаты.

Выполнил более 50 % операций намочевой системе у изучаемого контингента лиц.11Внедрение в практикуРезультатыобследования,клиническихлеченияиисследований,реабилитациипредложенныйприменяютсяалгоритмвработеурологического и хирургического отделения МАУ «ГКБ № 14» г.Екатеринбурга.

Результаты работы включены в педагогический процесскафедры урологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России.Апробация работыОсновныеобсужденынаположенияиматериалыежегодныхапрельскихдиссертации69-йи70-йдоложеныивсероссийскойконференции молодых ученых и студентов с международным участием вгороде Екатеринбурге в 2014 и 2015 гг., на совместном заседании кафедрурологии, онкологии и медицинской радиологии при ФГБОУ ВО УГМУМинздрава России 30 января 2017 г.Публикации результатов исследованияПо теме диссертационного исследования опубликовано 6 научныхработ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в переченьрецензируемых научных изданий ВАК.

Написано и издано 1 учебное пособие«Диагностика, лечение и профилактика урологических осложнений убольных колоректальным раком». Проект утверждён и рекомендован кпечати решением Учёного Совета ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России от 5мая 2016 г.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, 4 глав,заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 30рисунок, 13 таблиц.

Список литературы включает 117 источников, из них 33отечественных и 84 иностранных работ.12ГЛАВА IСОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ УРОЛОГИЧЕСКИХОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГОРАКАКолоректальный рак занимает одну из лидирующих позиций вструктуре онкологической заболеваемости среди мужчин и женщин вовсём мире [3,4,6,9,16,19,20,21,22,31,106].Одной из наиболее важных проблем КРР и его хирургическоголечения является высокий уровень осложнений. В структуре последниходно из первых мест занимают осложнения со стороны органовмочеполового аппарата. При должном и своевременном обследованиибольных, страдающих КРР, возможно предупредить и снизить частотуразвитиятакихосложнений.Всвоемфундаментальномтруде«Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваниймалого таза» [15] авторы приходят к выводу о необходимости знатьточную информацию о морфологическом и функциональном состояниимочевой системы, так как большая часть больных умирает не отколоректального рака, а от осложнений со стороны мочевой системы [18].БольшоезначениеимеетструктураКРР.Доляместно-распространенной его формы с инвазией опухоли в соседние органы тазасоставляет 26 – 35 % [31,63].

Где в 50 – 60 % случаев поражается мочевая иполовая системы [18].1.1 Мочевая система у больных колоректальным ракомОрганическая обструкция мочеточников является одним из наиболеетяжёлыхпоследствийлокальногоростаопухолитолстойкишки.Большинство больных при её развитии могут погибнуть, как уже13упоминалось выше, от хронической почечной недостаточности. Методамилечения в таких случаях, позволяющими увеличить продолжительность икачество жизни, являются разные способы отведения мочи из мочевыхпутей, в частности внутреннее дренирование (установка мочеточниковогостента). Однако внутреннее дренирование не всегда заканчиваетсяуспешно, что связано со стенотическими изменениями мочеточников. В 53% случаев при успешном стентировании такой способ восстановленияуродинамики оказывается неэффективным, особенно когда обструкциявызвана сдавливанием мочеточников снаружи.

Это связано с тем, что упациентов с мочеточниковыми стентами только малая часть всего объёмамочи дренируется через просвет самого стента, большая же часть попадаетв нижние мочевые пути мимо последнего [98]. Наружное дренирование(чрескожная пункционная нефростомия, уретерокутанеостомия) такжесопряжено с рядом негативных последствий. Наличие наружных дренажейсущественно повышает риск восходящего инфицирования ЧЛС, требуетпостоянного ухода за дренажём, ухудшает качество жизни и социальнуюадаптацию больных.Альтернативой внутреннему и наружному дренированию почки внастоящиймоментявляетсянефровезикальноесубкутанноешунтирование. Данный способ дренирования верхних мочевых путейтакже не лишён недостатков. В отличие от чрескожной пункционнойнефростомии нефровезикальное шунтирование требует общей анестезиидляпациента.Однакоявнымпреимуществомявляетсято,чтоэкстраанатомическое нефровезикальное шунтирование – это закрытаясистема оттока мочи, позволяющая существенно снизить риск восходящейинфекции в сравнении с наружным дренированием.

Интервал междузаменами данной системы по причине её неадекватной работы гораздобольше, чем срок постоянного нефростомического дренажа, что снижаетчастоту госпитализаций и стоимость лечения подобных больных [13,65].14В результате обструкции мочеточников и нарушения пассажа мочипочечная паренхима претерпевает ряд структурных и функциональныхизменений. Успехи современной науки последних лет способствовалипониманиюпатофизиологическихпроцессов,ведущихкпрогрессированию хронической почечной недостаточности. Также удалосьопределитьусловия,которыеспособствуютремоделированиютубулоинтерстициальной ткани с возможным исходом в нефросклероз.Таковыми являются: 1) повышение внутриуретерального давления; 2)редукция внутрипочечного кровотока; 3) перераспределение венозногооттока; 4) инвазия интерстиция почки активированными клеткамииммунной системы; 5) бактериальная инфекция.В результате реализации вышеперечисленных условий запускаетсяряд химических реакций, ведущих к ишемии почечной паренхимы и еёсклеротическомуперерождению.Временнойфактортакжеиграетсущественную роль в процессе фиброгенеза, поскольку продолжающеесянарушениеуродинамикиспособствуетподдержаниюфиброгенныхреакций, что обусловливает прогрессирование нефросклероза.

Устранениенарушений пассажа мочи не сразу ведёт к исчезновению склеротическихпроцессов в паренхиме. Установлено, что активность данного процессаостаётся высокой в течение нескольких недель после восстановленияадекватного пассажа мочи.Такимобразом,сохраняющеесянарушениеуродинамикиипочечного кровотока определяют направленность и скорость развитиясклероза почечной паренхимы [26,30].Однако не только почечная паренхима претерпевает ряд морфофункциональных изменений. Гладкомышечная ткань мочеточника, врезультате снижения функциональной нагрузки на неё, также подвергаетсяперестройке. Изучение гладкомышечной ткани при обструктивном типенарушения проходимости мочеточников показало различный характер15перестройкивнутриклеточныхгладкомышечнойсубклеточномтканиуровне,процессовмочеточникаизменяетсямиоцита.происходяттакжеиИзменениянетолькоструктуравнапопуляциилейомиоцитов.

Увеличивается представительство миоцитов терминальногозвена, фактически происходит «постарение» популяции гладкомышечныхклеток. Растёт количество фибриллярных компонентов, что такжесопровождаетсянарушениемструктурыгладкомышечныхпучков.Ультраструктурный анализ свидетельствует о том, что наряду с отёкоммежклеточного вещества, сопровождающимся увеличением пространствамежду миоцитами и нарушением межклеточных коммуникаций, быливыявлены кластеры миоцитов, имеющих изменения некротическогохарактера.Происходитугнетениепролиферативнойактивностиисинтетических процессов в цитоплазме миоцитов при одновременномсниженииудельногопредставительствамышечногокомпонентавструктуре органа и разрастание соединительной ткани.Такимобразом,данныеморфофункциональныеизмененияорганизации гладкой мускулатуры мочеточников ведут к уменьшениюадаптационных возможностей мускулатуры мочеточника и, как следствие,к декомпенсации функциональной деятельности мочевыделительныхпутей [8].Мочевой пузырь также подвергается влиянию опухолевой ткани.