Диссертация (Роль семейных очагов в эпидемиологии чесотки, совершенствование лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в Республике Таджикистан), страница 5

Клиника заболевания соответствует типичной чесотке приминимальной выраженности проявлений. Больные чесоткой «инкогнито»являются основным скрытым резервуаром возникновения многочисленныхочаговзаболеванияиспособствуютдальнейшемураспространениюинфекции [38, 88, 94].Патогенезузелковойчесотки,официальноеназваниекоторойскабиозная лимфоплазия кожи (СЛК), полностью не изучен.Предполагают, что ведущим звеном является четко выраженная убольных «лимфопластическая диспозиция», т.е.

способность кожногопокроваксвоеобразнойгиперпластическойреакции.обратимойлимфоидно-гранулематознойГранулематознаяреакциякожиможетвозникнуть вследствие раздражения кожи при расчесывании или всасываниипродуктов распада экскрементов и иммуноаллергическом генезе узелковойчесотки [15, 64].Иной точки зрения придерживаются другие авторы [2, 83, 86]. По ихмнению, СЛК не является осложнением или узелковой разновидностьючесотки, а представляет собой характерный для данной локализацииклинический вариант чесоточного хода с большим числом паразитарныхэлементов.

Встречаемость СЛК при чесотке, по данным литературы,колеблется в широких пределах от 5,6%-48,9% [2, 22, 72, 88]. СЛК невстречается в типичных местах локализации чесоточных ходов, ноколичество паразитарных элементов в таких ходах вдвое выше, чем втипичных ходах [82].В то же время в доступной литературе отсутствуют данные об оценкетопики СЛК у детей с учетом их пола и возраста. При этом достаточно частоделается акцент на ее преобладание в детском возрасте [2, 22, 29].26Осложненная чесотка встречается достаточно часто.

Последниенередко маскируют истинную клиническую картину чесотки, приводязачастую к диагностическим ошибкам. Частота встречаемости осложненийколеблется от 2,6 до 83,6%. Наиболее распространенными осложнениямиявляются пиодермия и дерматит, реже встречаются микробная экзема икрапивница [38, 46, 58, 87, 94].Пиодермия развивается как результат внедрения микробной флорычерезскабиозныеповреждениякожииглубокиеэкскориации,обусловленные зудом. По данным ряда авторов такие осложнения чесоткивстречаются у 4,5 – 73,8% больных [3, 30, 44, 94]. Среди клиническихразновидностей пиодермии наиболее часто встречаются стафилококковоеимпетиго от37,9 до 70%, остиофолликулиты от 18 до 74%, глубокиефолликулиты – 35,5%, вульгарные эктимы – 51,6%, реже – фурункулы от 8,9до 12% больных [16, 44, 68]. Существенно, что импетигинозные высыпанияпреобладают на кистях, запястьях и стопах, т.е. на местах излюбленнойлокализациичесоточныхходов,аостиофолликулитыиглубокиефолликулиты практически всегда приурочены к расположению высыпанийметаморфической части жизненного цикла (живот, грудь, бедра, ягодицы)[83].Аллергическийобусловлендерматитсенсибилизациейпричесоткеорганизмаквбольшинствеклещуислучаевпродуктамегожизнедеятельности.

Частота встречаемости аллергодерматозов варьирует от4,8 до 42,9% [22, 30, 44, 72, 88].Клиническая картина чесотки у детей существенно отличается оттаковой у взрослых по локализации очагов поражения и морфологическимособенностямвысыпаний.Удетейпроцессдовольночастоноситраспространенный характер, а высыпания бывают как типичными, так иатипичными. Чем меньше возраст ребенка, тем более атипичной бываетклиническая картина чесотки [38, 135, 166, 203].27Чесотка на фоне различных дерматозов. В отечественной и зарубежнойлитературе описаны случаи сочетания чесотки с контактно-аллергическимдерматитомипедикулезомлобковойобласти[21],аллергическимдерматитом [193], кольцевидной гранулемой [107, 155], мастоцитозом иболезнью Дарье [187], норвежской чесотки с дерматомикозами [189],красным плоским лишаем [185] и у ожоговых больных [119]. Поэтому припроведениидифференциальногодиагнозаважноучитыватьданныеэпидемиологического анамнеза, трансформацию субъективных ощущений иклинической картины и, конечно, результаты лабораторных исследований.1.5.

Лечение чесоткиОсновными направлениями в лечении на современном этапе являютсяпоиск новых средств и совершенствование методов терапии чесотки.Для лечения чесотки используют скабициды на основе несколькихдействующих веществ: серы (неорганические соединения), бензилбензоата(бензилового эфира бензойной кислоты), эсдепаллетрина (синтетическиепиретроиды), перметрина,ивермектина (макроциклические лактоны), γ-изомера гексахлорциклогексана (хлорорганические соединения), малатиона(фосфорорганические соединения), кротамитона (амиды). Однако спектракарицидных средств, применяемых в мировой практике для лечения чесоткиограничен.Онисенсибилизирующим,должныбытьмалотоксичными,кожно-резорбтивнымиместнонеобладатьраздражающимдействием. У действующих веществ не должно быть отдалённых проявленийинтоксикации (гонадотропное, эмбриотропное, мутагенное, канцерогенноедействие) [48].В РФ и странах СНГ для лечения заболевания разрешены препараты наоснове бензилбензоата 10% и 20% эмульсия и мазь отечественногопроизводства; средства, содержащие в качестве действующего веществапиретроиды, концентрат эмульсии медифокса (перметрин 5%, Россия),средство в аэрозольной упаковке Спрегаль (эсдепаллетрин – 0,63%,28синергист – 5,04% пиперонилбутоксид, Франция) и простая серная мазь и еепроизводные (20%-33%) [13, 29, 44, 52, 101].Зарубежомиспользуютсябензилбензоат,линдан,перметрин,кротамитон, ивермектин [125, 146, 148, 179, 197].

Большинство изпрепаратов имеют ряд недостатков. Это ограничение применения приосложненнойчесотке,беременности,медикаментозного дерматита и другихнередкостьвозникновенияаллергических реакций. Все пе-речисленное значительно усложняет процедуру лечения [109, 152, 181].Вдерматологиисера являетсядействующимначаломмногихпротивочесоточных препаратов. В основном её применяют в развивающихсястранах с низким экономическим уровнем, т.к. скабициды на основе серысамые дешевые в концентрациях, применяемых для лечения чесотки (1033%), она дает выраженный кератолитический эффект, что обеспечиваетлучший доступ препарата к возбудителю [61, 98, 152]. Сера обладает наибольшим числом недостатков – неприятный запах, пачкает белье, плохоотстирывается, часто вызывает аллергические контактные дерматиты,длительный курс терапии (5-7 дней), противопоказана при осложненнойчесотке, плохо переносится в жаркое время года.

Имеются единичныесообщения о высокой эффективности 8-10% серной мази на вазелине [196].Бензилбензоат в России и в странах СНГ является одним из наиболеешироко используемых в современной практике препаратов в виде 10% и 20%водно-мыльной эмульсии и 25% эмульсионной мази [13, 29, 83].

По даннымавторов [137] бензилбензоат в 2,5 раза эффективнее ивермектина. Наосновании изучения жизненного цикла возбудителя была разработана схемалечения чесотки бензилбензоатом [81], которая вошла во все изданные в РФреестры, справочники, руководства и учебники.Спрегаль – один из современных препаратов, предложенных длялечения чесотки. На сегодняшний день он прочно вошел в список средств,применяющихся для лечения чесотки в нашей стране и за рубежом [66, 91,176, 184]. Следует отметить, что кратность использования препарата до29концанеопределена.Опытлеченияспрегалемпоказалхорошуюэффективность препарата при однократной обработке [3, 67, 74, 93].

Другиеавторы считают, что с учетом и исходя из длительности эмбриогенеза, приосложненной чесотке целесообразно повторить процедуру на четвертый денькурса [43, 66, 91].За рубежом широко используется ивермектин. Начиная с 80-х годовпрошлого века его успешно применяют для лечения паразитарныхзаболеваний [117, 126, 144, 195, 201]. Особенность данного средствазаключается в пероральном способе введения в организм пациента. Особенноактуально применение ивермектина в развивающихся странах, поскольку этосредство одновременно действует как на гельминтов, так и членистоногихвозбудителей паразитарных заболеваний [129].

Эффективность лечениячесотки при использовании ивермектина составляет 88-95,5% [149, 151, 174,175, 201].Очень хорошо зарекомендовал себя этот препарат при лечениинорвежскойчесотки,улюдейсиммунодефицитомивслучаяхвозникновения микроэпидемий, целесообразен для профилактическоголечения контактных лиц [141, 149, 151, 202]. Препарат дешев и удобен длялечения чесотки в стационарах, в человеческих популяциях, где чесоткасчитается эндемичным заболеванием [149].Перметрин относится к инсектоакарицидам широкого спектра действияи является эффективным и безопасным скабицидом в лечении чесотки. Оншироко используется, как у нас в стране [35, 47, 54, 55, 78, 103], так и зарубежом [127, 142, 143, 147].В нашей стране препаратом на основе перметрина является медифокс,которыйвыпускаетсяввидеконцентратаэмульсиииразводитсянепосредственно перед употреблением.

Медифокс разрешается применять удетей, начиная с годовалого возраста, может использоваться у беременных.Механизм его действия основан на нарушении микроциркуляции натриевыхканалов у клещей, что приводит к задержке реполяризации, вызывая паралич30и гибель паразита на всех стадиях развития. Препараты на основе перметринаимеют ряд преимуществ. Они хорошо переносятся в условиях жаркого ивлажного климата. Используются при осложненной чесотке (аллергическийдерматит, пиодермия, микробная экзема). Кроме того препарат можноиспользовать для дезинфекции нательного и постельного белья, а так же длялечения других паразитарных заболеваний (педикулез и фтириаз). Основнойнедостаток – короткий срок хранения рабочего раствора (8 час.).

Однако вусловия крупных иррадиирующих очагов приготовленный раствор можетбыть использован как для лечения больных, так и для профилактическойобработки контактных лиц. Стоимость препарата позволяет использовать егодаже в экономически неблагополучных семьях [47, 53].Учитывая, что препарат не обладает 100% овицидным эффектомрекомендовано втирать его в 1-ый и 4-ый дни курса [13, 26, 35, 44].Медифокс широко применяется для лечения чесотки в Вооруженных силахРФ [42, 68].Многочисленные публикации посвящены оценке эффективности тогоили иного противочесоточного препарата [44, 61, 77, 80]. При сравнительномизучении акариоцидной активности скабиоцидов мнения исследователейрасходятся: одни выделяют как наиболее эффективное средство «Спрегаль»[43], другие – эмульсию бензилбензоата [2, 137].

Ряд авторов сравниваядействия скабиоцидов считают, что ивермектин и перметрин эффективнеелиндана и бензилбензоата [194].Сравнительный анализ эффективности четырех скабицидов, в целомсоставил 89,4%, причем препараты по эффективности достоверно неразличались (P>0,05). Использование серной мази было эффективно во всехслучаях(100%),однакоконтактныйаллергическийдерматитзарегистрирован у 1/3 пациентов. Лечение мазью бензилбензоата даловыздоровление в 82,1%, но у 10,7% больных зарегистрирован длительныйпостскабиозный зуд. При лечении медифоксом эффективность составила80,7%,постскабиозныйзудзарегистрирован31у11,5%больных,анеэффективность терапии – у 7,8%.При эффективности спрегаля 96,5%постскабиозный зуд наблюдали только у 1 (3,5%) больного, случаинеэффективности не зарегистрированы [44].Изучение приоритетов дерматовенерологов в выборе скабицидов длялечениячесоткипоказало,чтобольшинстводерматовенерологовпредпочитают бензилбензоат (36,5%) и спрегаль (35,4%), на втором местенаходится медифокс (22%).