Диссертация (Роль семейных очагов в эпидемиологии чесотки, совершенствование лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в Республике Таджикистан), страница 4

Интересный случай описан в южнойГермании. При анализе вспышки в детском саду г. Констанц установлено,что заболеваемость среди воспитателей была достоверно выше. Причем вясельной группе в 4,4 раза чаще болел персонал, постоянно контактирующийс детьми [115].Значительномикроэпидемий,большепричинойпубликацийкоторыхпосвященопослужилибольныеописаниюнорвежскойчесоткой [51, 128, 162, 198].В то же время анализ очаговости чесотки в семейных очагах освещен влитературе недостаточно. Имеются отдельные работы, указывающие на роль19семейных очагов в эпидемиологии чесотки.

По данным [57, 116, 124]семейные очаги в структуре заболеваемости составляли от 29,2%, до 85%от общего количества случаев.Самыми уязвимыми в заражении чесоткой в семье являются дети,причем чаще всего первыми начинают болеть дети младшего возраста [150].Заболеваемость в трущобах Форталезе (Бразилия) в 2005 г. составляла 12,6%,чаще болели дети в возрасте 10-14 лет [153].Из113больныхгоспитализированныхвмедицинскийцентрКвинсленда за 2006-2010 годы (Австрия) с диагнозом чесотка в 10,1%случаев она была у детей в возрасте меньше 5 лет [207].Исследования по изучению очаговости чесотки в семьях единичны,выполнены только в РФ 20 лет назад. Фундаментальные исследования былипроведены с анализом гендерных характеристик членов очагов, путей иусловий заражения, популяционной структуры возбудителя [81].1.3.

Диагностика чесоткиВдерматологическойпрактикесредисуществующихметодовлабораторной диагностики обычно применяется метод извлечения клещаиглой, тонких срезов эпидермиса, соскоба патологического материаласкальпелем с использованием щелочи и молочной кислоты, с последующиммикроскопическим исследованием [79, 209]. В настоящее время широкоиспользуетсяметодэпилюминесцентнаядерматоскопиимикроскопиякожи[70].–Дерматоскопия,методикаилиоптическогоисследования кожи (греч. derma – кожа + греч. Skoheo – рассматривать,исследовать). Это неинвазивный инструментальный метод визуальнойоценкиповерхностикожисиспользованиемоптическихприборов(дерматоскопов). При контактной дерматоскопии оптические приборынепосредственно соприкасаются с кожей через стекло и иммерсионныесреды, улучшая визуализацию объекта в коже [42].20Преобладающая часть научных исследований в сфере дерматоскопиипосвященадиагностикемеланоцитарныхинемеланоцитарныхновообразований кожи, базальноклеточному раку кожи [50, 70, 71, 72].В последние годы метод дерматоскопии все чаще стали применять длядиагностики различных дерматозов [4, 9, 106], в том числе и чесотки [49, 75,190, 200].

Дерматоскопические и видеодерматоскопические характеристикичесоточных ходов и непосредственно чесоточный зудень имеют настолькотипичные характеристики, что являются неоспоримым доказательствомзаболевания [120, 145, 169, 186].Использование специализированных оптических приборов повышаетвыявляемость чесоточных ходов на 20-30%, позволяет выявлять ходы, всоскобах которых практически всегда обнаруживаются клещи. Кроме тогоудается обнаружить редкие разновидности чесоточных ходов и ихреактивные варианты. Вероятность обнаружения возбудителя в интактныхчесоточных ходах составила 97%, в фолликулярных папулах на туловищеи конечностях – 21%, пузырьках на кистях – 32% [40].По данным ОКВД г. Владимира, применяя дерматоскопию приатипично протекающих дерматозах, авторам удалось выявить чесотку в53,2% случаев [106].На базе 25 ЦВКГ РВСН (г. Одинцово) обследовано 50 мужчин,больныхчесоткойввозрасте18-24года.Методцифровойфотодерматоскопии позволил выявить ходов на 20-30% больше, чем приобъективном осмотре и подсчете паразитарного индекса на больном.

[75].Интересные исследования проведены немецкими исследователями[204]. У 125 больных с предположительным диагнозом чесотки провелисравнение диагностических свойств дерматоскопии, микроскопическогоисследования соскоба кожи и теста клей – лента. Исследования показали, чточувствительностьдерматоскопиибылазначительновыше,чемчувствительность теста клей ленты, а чувствительность кожи соскобом быласамойнизкой.

Французскими исследователями оценена диагностическая21значимость метода дерматоскопии в сравнении с микроскопическимисследованием соскобов кожи. Установлено, что эффективностьметодадермоскопии составила 91% [136].Особый интерес представляет использование данного метода вкачестве контроля излеченности [40, 170, 182, 186].Применение дерматоскопии дало новый толчок к совершенствованиюранней диагностики чесотки.1.4. Клиническая картина чесотки в настоящее времяКлиника чесотки обусловлена несколькими факторами: деятельностьюклеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты егожизнедеятельности, пиогенной флорой.Течение и продолжительность инкубационного периода зависят отмногих условий: количества и характера возбудителя, его патогенности,состояния защитных сил организма и факторов окружающей среды.

В случаезаражения самками инкубационный период практически отсутствует, т.к.внедрившаяся самка практически сразу начинает прогрызать ход иоткладывать яйца [67, 74, 85]. При заражении личинками, он составляетоколо 2 недель [29, 57, 79]. При реинфекции он может быть предельнокоротким и ограничиваться несколькими днями [12, 60, 72]. В целоминкубационный период составляет около 30 днейв зависимости отколичества и периода созревания клещей [25, 83, 94].Зуд является кардинальным симптомом чесотки. В литературеприводятся данные о колебании сроков появления и сохранения зуда от 1недели до 1,5 месяцев.

[72, 83]. Механизм развития зуда по мнению рядаавторов обусловлен в основном аллергической реакцией на экскрементыклещей, на секреты слюнных желез и яйцевода, раздражением нервныхокончаний при движении клеща, а также суточным ритмом активностивозбудителя [29, 104, 157, 180]. Многие авторы указывают на постоянныйзуд и усиление в вечернее и ночное время [28, 42, 87, 157].22Вторымклиническимпризнакомявляетсячесоточныйход.Классические ходы, описанные Геброй (1844г.) имеют вид тонких сероватобеловатых линий длиной 5-7 мм (реже до 1,5 см и больше), изогнутых илипрямых.

Их можно видеть невооруженным глазом и определить припальпации (симптом Сезари). В головном слепом конце хода можнорассмотреть просвечивающего через роговой слой клеща («акариозныйпузырек») [1, 96, 104]. Для оптимизации диагностики заболеванияпредложена классификация клинических вариантов чесоточных ходов.Выделены 3 группы ходов, включающие до 15 разновидностей, в основукоторых положены приуроченность к ходам тех или иных морфологическихэлементов и результаты анализа их содержимого [1, 61, 67, 79].Распределение чесоточных ходов по кожному покрову не случайно иопределяется скоростью регенерации эпидермиса, строением, плотностьюпотовых желез и термическим режимом кожи [29, 52, 87, 159, 210].Встречаемость и обилие чесоточных ходов наибольшие на кистях (96%и 10,5), поэтому кисти называют «зеркалом чесотки», значительны назапястьях (59% и 2), половых органах мужчин (49% и 2) и стопах (29% и 1).На других участка кожного покрова ходы встречаются значительно реже[79].На преимущественную локализацию ходов на кистях, запястьях,локтях, стопах, половых органах мужчин и молочных желез женщинуказывают и другие исследователи [85, 96, 118, 130].Для чесотки характерен полиморфизм высыпаний: фолликулярныепапулы, везикулы, размером от булавочной головки до горошины,кровянистые корочки, эрозии, линейные расчесы без признаков воспаления,располагаются изолированно преимущественно вблизи ходов на кистях, реже– на запястьях и стопах [29, 31, 65, 82].На эпинимическую значимость при чесотке симптома Горчакова –наличие точечных кровянистых корочек на локтях, симптома Арди –обнаружениегнойныхикровянисто-гнойных23короквобластиразгибательной поверхности локтей, симптома Сезари – чесоточные ходы ввиде возвышения при их пальпации, ромба Михаэлиса, или симптома«треугольника» – кровянистые корочки и импетигинозные высыпания вмежъягодичной складке с переходом на крестец указывают многие авторы[22, 104, 105].Клинические разновидности чесотки.

Выделяют несколько формчесотки: типичная, без ходов, норвежская, чесотка «чистоплотных» иличесотка «инкогнито», осложненная чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи[3, 141, 160].Типичная чесотка развивается при заражении оплодотвореннымисамками, практически всегда при тесном телесном контакте, чаще в постелив вечернее и ночное время.

У больных имеются проявления репродуктивной(различныевариантычесоточныхходов)иметаморфической(фол-ликулярные папулы и не воспалительные везикулы) частей жизненногоцикла, а так же расчесы и кровянистые корочки. Высыпания локализуются натипичных для чесотки местах [22, 68, 85].Классическая клиническая картина особых изменений не претерпела,однако чаще стали регистрироваться атипичные, осложненные формычесотки и скабиозная лимфоплазия [22, 88, 94].По данным Республиканского клинического кожно-венерологическогодиспансера г.Ташкента за 2001-2003 гг.

типичная чесотка регистрироваласьу 51,2%, малосимптомная у 19,2%, чесотка «чистоплотных» выявлена у 1,6%,норвежская чесотка у 0,8%, осложненная чесотка встречалась у 21,6%больных [22].По данным [94] типичная форма заболевания наблюдалась у 319пациентов (75,4%), чесотка «чистоплотных» у 78 (18,4%), постскабиознаялимфоплазия у 13 (3,1%), осложненная аллергическим дерматитом сявлениями экзематизации у 8 (1,9%), чесотка без ходов у 5 (1,2%), у 14,9%чесотка, осложненная пиодермией.24Чесотка без ходов одна из наиболее редко встречающихся форм ивыявляющаяся, главным образом, при осмотре лиц, тесно контактировавшихс больными чесоткой. При этой форме заболевания заражение происходит неоплодотворенными самками клеща, а личинками, для превращения которыхво взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца,необходимо2недели.Высыпанияхарактеризуютсяединичнымифолликулярными папулами, располагающимися на коже туловища иконечностей, отдельными не воспалительными везикулами на кистях безчесоточных ходов [13, 79, 87].Норвежская (корковая, крустозная) чесотка получила свое название поимени норвежского ученого Даниэльсона (1815-1894), который более 100 леттому назад открыл эту разновидность болезни.

Развитие норвежской чесоткипроисходитнаиммуносупрессивногофоненаследственногосостоянияорганизмаилиприобретенноговызванногоразличнымипричинами: длительный прием гормонов, цитостатиков, выраженныевозрастные изменения [33, 37, 118, 121], ВИЧ-инфекция, ряд психическихзаболеваний, нарушение периферической чувствительности [158, 183], приряде хронических болезней [59, 92].По данным российских авторов, эта клиническая форма заболеванияможет встречаться в любом возрасте (от 3 месяцев до 91 года),продолжительным течением, составляющим от нескольких месяцев до 40 лет[84, 88, 94, 97]. Клиническая картина резко отличается от таковой притипичной форме и, как правило, сопровождается незначительным зудом илиего отсутствием [84, 118, 121].

В последние годы случаи норвежской чесоткирегистрируются значительно чаще. Аналогичная ситуация прослеживается иза рубежом [205].В последнее десятилетие резко увеличилось число пациентов, укоторых диагностирована чесотка «ухоженных» («инкогнито») [38, 88, 94,104]. Данные современной литературы свидетельствуют о том, что наиболеечастонаблюдаетсяусоциально25адаптированныхиматериальнообеспеченных слоев населения у лиц, занимающихся самолечением какантигистаминнымииснотворнымиглюкокортикостероиднымимазямиипрепаратами,характеризуетсятакидлительностьюзаболевания от 3 недель до 10 месяцев вследствие поздней диагностики [65,83, 131].