Диссертация (Роль мелатонина в терапии хронической боли в спине), страница 3

К такимзаболеваниям относится хроническая абдоминальная боль, хроническая тазоваяболь, комплексеый регионарный болевой синдром, хроническая боль послеоперативных вмешатеств различного рода и хроническая БС. В таком случае13дисфункциональные нарушения антиноцицептивной системы могут возникать какпервично, так и вторично наряду с ноцицептивными и нейропатическимикомпонентами боли [6].Традиционно по своей длительности боль принято разделять на острую (менее6 недель), подострую (от 6 до 12 недель) и хроническую (более 12 недель). Однаконе только временной фактор является здесь основополагающим. Дело в том, чтоесли острая боль (ОБ) это симптом, то ХБ становится уже по своей сутисамостоятельным заболеванием.

ОБ возникает в результате повреждения тканей иуменьшается при заживлении, она обычно непродолжительна и имеет четкуюлокализацию. ОБ – симптом какого-либо заболевания. Роль ОБ защитная, онамобилизует защитные силы организма, что приводит к устранению повреждения. Вслучае же если боль сохраняется после прекращения действия повреждающегофактора и после завершения процесса заживления, ее называют хронической. Воснове такой трансформации от острой боли к хронической лежат определенныепатофизиологические механизмы и при адекватном лечении боли в остром периодетакой трансформации не произойдет [2,7].Как уже упоминалось выше, одним из самых часто встречаемых болевыхсиндромов является боль в нижней части спины – в области, ограниченнойреберными дугами и ягодичными складками.

Такая высокая частота встречаемостиданного заболевания обусловлена целым рядом факторов, в первую очередьбиомеханическимиособенностямипозвоночника–максимальнаянагрузкаприходится именно на поясничный отдел позвоночника, а значительная амплитударазнонаправленных движений в этом отделе (наклоны вперед-назад, в стороны,ротация)являетсяпредрасполагающимктравматизациифакторомПредрасполагающими факторами также являются характер, интенсивностьрегулярностьфизическихнагрузок,индивидуальныеособенности[14].истроенияпозвоночника (в частности аномалии развития позвонков и дисков), дегенеративныевозрастные изменения в костной и хрящевой ткани [9].14Причины БС могут быть различными - изменения самого позвоночного столба(позвонки и межпозвонковые диски, фасеточные суставы, свочный аппарат),патология мышечной системы (повреждение, растяжение, воспаление), поражениецентральной и периферической нервной системы (спинной мозг и спиномозговыекорешки, нервные сплетения, периферические нервы), патология внутреннихорганов грудной клетки и брюшной полости, полости малого таза (такая больназывается отраженной) и психические расстройства.

Чаще всего причиной боли вспинеявляетсяскелетно-мышечнаяпатология(травматизация,растяжение,перегрузка мышц позвоночника, связочного аппарата или суставов позвоночногостолба) [159].Долгое время остеохондроз позвоночника считался основнойпричиной боли в нижней части спины, однако в настоящее время такая концепциясущественно пересмотрена [21]. Так, считается, что перестройка костной и хрящевойткани, возникающая при остеохондрозе, не является непосредственной причинойболи, а по своей сути представляет собой компенсаторные изменения, которыеразвиваются в организме человека с течением времени [13]. Так же как и грыжамежпозвонкового диска не всегда является причиной возникновения болевогосиндрома [16]. Именно в силу своей гетерогенности боль в спине являетсямеждисциплинарной проблемой – в настоящее время ее лечением занимаютсяневрологи, мануальные терапевты, ревматологи, травматологи-ортопеды, терапевты,врачи общей практики [10].По этиологии выделяют:- Неспецифическая БС (85%) – боль, причиной которой являются скелетномышечные изменения, и возникающая в отсутствии симптомов невральногоповреждения или признаков серьезного заболевания.

Более чем у 70% пациентовпричиной боли является микротраматизация и растяжение мышцы в результате«неподготовленного движения» [27].- Специфическая БС (до 15%) – боль, ассоциированная с радикулопатией и/или стенозом позвоночного канала (4%), онкологическим или инфекционным15процессом, компресионными переломами позвоночника в результате остеопороза(4%) а также другими специфическими процессами [24].Самой частой формой неспецифической БС является миогенная боль, котораясвязана с формированием в скелетных мышцах триггерных зон.

Этиологиямиогенной боли обсуждается до сих пор, однако несомненно одной из важнейшихпричин является работа мышц в нефизиологических режимах (например длительныестатические нагрузки) [11].Напротяжениидлительноговременидегенеративно-дистрофическиеизменения позвоночника никак не проявляют себядегенеративно-дистрофическихизмененийв[4]. Для обозначения такихпозвоночнике,возникающихсвозрастом, традиционно много лет используется термин «остеохондроз», которыйоднако уже устарел и нуждается в пересмотре.

Все чаще стал использоваться термин«дорсопатии», который подразумевает под собой болевые синдромы в облаституловища и конечностей, связанные с дегенеративно-дистрофическими изменениямипозвоночного столба [29].Фасеточный синдром как причина БС (возможно с иррадиацией - не подерматому или анатомическому типу) встречается нередко и возникает по причинеостеоартритамежпозвонковыхсуставов.Обычнотакаябольнеслишкоминтенсивная и может быть как уни-, так и билатеральной [12] .Причиной неспецифической боли в спине может быть спондилолистез илигаментоз. Спондилолистез поясничного отдела позвоночника – это приобретенноепереднее смещение позвонка относительно нижележащего, не связанное сдеструкциейпозвоночногокольца.Межостистыйбурсит(лигаментоз)подразумевает под собой изменения в остистых отростках и прилежащих тканях,клинически это проявляется болью в спине после работы, которая требуетдлительной гиперэкстензии позвоночника.

Поясничный межостистый лигаментозносит название «болезнь Бааструпа» и проявляется формированием поясничного16гиперлордоза и сдавлением межостистой связки, что приводит к дегенерациипоследней и воспалению [12].Грыжа межпозвонкового диска становится причиной боли в спине тогда, когдакомпримирует спинальный корешок и развивается радикулопатия с сенсорными идвигательными расстройствами в зоне иннервации поврежденного корешка.

Посвоейсутипоясничнаярадикулопатияявляетсянейропатическим болевымсиндромом. В данном случае иррадиация боли, онемение и парестезии будутопределяться четко в зоне пораженного корешка или корешков [10].Дегенеративный стеноз позвоночного канала – состояние, при котором врезультате дегенеративно-дистрофических процессов происходит уменьшениепространства для нервных и сосудистых элементов в соответствующем отделепозвоночного канала, что зачастую приводит к миелопатии на соответствующемуровне. БС, связанная со стенозом позвоночного канала, имеет нейропатическиехарактеристики и относится к специфическим болевым синдромам [22].С точки зрения патофизиологии и понимания участия ноцицептивных иантиноцицептивных механизмов хроническая БС может формироваться (и чащевсего так и происходит) с участием всех трех патофизиологических компонентов:ноцицептивного,механизмовнейропатическогоболиуконкретногоидисфункционального.больногопозволяетОпределениевырабатыватьпатофизиологически обоснованную стратегию лечения.1.1.4 Лечение боли в спинеВ терапии БСв настоящее время принят мультимодальный подход,включающий в себя кроме рациональной фармакотерапии, комплекс лечебнойгимнастики, при необходимости коррекцию рабочего пространства, снижение весапри избыточной массе тела, когнитивно-поведенческую психотерапию и целый ряддругих мероприятий.

В целом терапия хронической боли в спине направлена на17уменьшение интенсивности болевого синдрома и улучшение качества жизнипациентов,котороенеизбежнонарушаетсявследствииболи,снижениядвигательной активности, снижения фона настроения и работоспособности, а так женеправильныхстереотиповповедения[23,25].Анализотечественнойимеждународной литературы позволяет выделить основные направления в терапиидорсалгии,рекомендованныемиорексантов,ВОЗ:антидепрессантов,применениеНПВП,антиконвульсантов,опиоидныханальгетиков,атакжепаравертебральных блокад как в качестве монотерапии, так и в комбинации сфизиотерапевтическими методами. Традиционно считается, что большинствопациентов с острой болью в спине полностью выздоравливают. В целом эти данныесправедливы, однако следует отметить, что в большинстве своем они недостаточноподкреплены последующим динамическим наблюдением за пациентом.

Рядисследований указывает на то, что до 40% пациентов после острого эпизодапродолжают испытывать боль в поясничной области в течение 6 месяцев, а 62%отмечают повторные обострения в течение ближайшего года. Отсутствие достаточноэффективной помощи больным с заболеваниями позвоночника, протекающими, какправило, хронически, с чередованием ремиссий и обострений, приводит к утратедоверия к врачу. Таким образом, несмотря на все усилия, современная терапия БСостается несовершенной. Среди причин -патологическая нейропластичность исложные патофизиологические механизмы, влияние психо-социальных факторов,коморбидность (депрессия и тревога) и ряд других причин.

Именно поэтому втерапии ХБ сегодня признан эффективным био-психо-социальный подход. Тем неменее, количество пациентов с ХБ растет с каждым годом. Актуальной остаетсяпроблема выбора препарата с высокой эффективностью и безопасностью.ставит вопросы о необходимости поиска новых молекулЭтос анальгетическимивозможностями, а также изучения уже имеющихся веществ, используемых подругим показаниям (адьювантов) [162].18Известно, что при ХБ происходит нарушение хронобиологических ритмовчеловека, а также имеются данные о снижении концентрации мелатонина всыворотке крови и в моче у пациентов с ХБ по сравнению со здоровыми людьми.Таким образом, при хронической боли нарушены и синтез мелатонина, ихронобиологические ритмы. Известно, что мелатонин применяется как средствокоррекции биоритмов и кроме того в ряде исследований показан независимыйанальгетический эффект мелатонина.1.2.

Мелатонин1.2.1. Мелатонин: общая информацияМелатонин (N-ацетил-5-метокситриптамин) – это нейрогормон, который былоткрыт в 1958 году американским ученым Аароном Лернером. Мелатонин –универсальная молекула, он широко распространен в природе и встречается уодноклеточных организмов, растений, грибов и животных[79]. У большинствапозвоночных, включая людей, мелатонин синтезируется в эпифизе под влияниеместественного суточного ритма свет/темнота через супрахиазмальные ядра. Однакосуществуют и экстрапинеальные источники синтеза мелатонина - сетчатка глаза,клетки костного мозга, тромбоциты, клетки желудочно-кишечного тракта, кожи илимфоциты [35].

Синтез мелатонина имеет определенную суточную секрецию – онвыделяется главным образом ночью и играет центральную роль в регулированиисна, а также в ряде других циклических процессов. Именно мелатонинсигнализирует всем клеткам организма о «времени суток» и «времени года», такимобразом регулируя те функции, которые имеют суточную и календарнуюцикличность.19Долгое время мелатонин воспринимался исключительно как вещество,эффективное для лечения нарушения биологических ритмов и для нормализациисна. Вместе с тем в последнее время накопилось большое количество работ, которыедеместрируютихронобиотическихдругиеегофункций,возможности.мелатонинТакоказалось,обладаетчтокромеантиоксидантнымиантиапоптотическим действием.