Диссертация (Роль мелатонина в терапии хронической боли в спине), страница 2

Наиболее эффективно добавление мелатонина к стандартной терапии вслучае коморбидности БС с депрессией и нарушением сна. Учитывая высокийпрофиль безопасности мелатонин возможно использовать в тех случаях, когдаприменение других препаратов, дополнительных к основной терапии хроническойболи, затруднительно из-за высокого риска развития нежелательных реакций.Результатыисследованияактуальныдлявсехмедицинскихучреждений,занимающихся лечением пациентов с хронической неспецифической БС.Основные положения, выносимые на защитуМелатонин играет важную роль в патогенезе хронических болевых синдромови в случае хронической БС при добавлении мелатонина к стандартной терапиипроисходит достоверно более быстрое и выраженное снижение боли в покое и придвижении, улучшение двигательных функций и достоверное улучшение качестважизни по сравнению с пациентами, принимающими только стандартную терапиюбез мелатонина.Предиктором эффективности терапии мелатонином является исходно высокийуровень депрессивных проявлений.

Выраженность нарушения сна у пациента неявляется значительным предопределяющим фактором эффективности терапии боливспинесдобавлениемкстандартнойсхемемелатонина,чтоможетсвидетельствовать об относительной "самостоятельности" антидепрессивного,сомногенного (хронобиологического) и анальгетического эффектов.Вместесдостаточновысокойэффективностью,мелатонинобладаетзначительным профилем безопасности и хорошо переносится пациентами. Такимобразом он может применяться в тех случаях, когда применение других препаратовневозможноиз-закоморбидныхнежелательных явлений.заболеванийивысокогорискаразвития8Внедрение результатов исследования в практикуРезультатыисследованийиспользуютсявучебномпроцессеивпедагогической практике с клиническими ординаторами и интернами, врачами,обучающимися на кафедре нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова (Сеченовский Университет).Апробация работыОсновные положения диссертации были доложены и обсуждены на научнопрактическойконференциипрофилактика2015»,г.смеждународнымМосква,14-16участиемоктября2015г.«Реабилитацияинаивосьмоммеждисциплинарном международном конгрессе «Управляй болью!», г.

Москва 16-18ноября 2016 г.; 24 ноября 2016 года на заседании кафедры нервных болезней ИПОФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.СеченоваПубликацииПо теме диссертации опубликовано 8 научных трудов, из них 3 статьи в журналах,рекомендованных ВАК.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 106 машинописных страницах, включает введение, 4главы, выводы, практические рекомендации, список условных сокращений, списоклитературы, включающий 164 источника в т. ч.

отечественных – 32, иностранных –132, содержит 5 таблиц, 20 рисунков.9Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Боль в спине1.1.1 Эпидемиология боли в спинеБС является чрезвычайно распространенным состоянием и в настоящее времяпредставляется одной из ведущих причин обращаемости за медицинской помощью вмире. Так по данным одного из европейских исследований оказалось, что 85,5%опрошенных хотя бы один раз в жизни 85,5% оиспытывали БС. РаспространенностьБС 37,1%, а заболеваемость в течение года составляет 76%. Из участвующих вданном исследовании пациентов около 7% испытывали выраженную боль, в томчисле некоторые были инвалидизированы из-за нее [138]. В России ситуациявыглядит в целом аналогично. По данным анализа 1300 пациентов, обратившихся вгородские поликлиники г.Москвы практически у 25% основной причинойобращения к врачу послужила боль в нижней части спины. Около 53% пациентовотмечали, что боль в нижней части спины беспокоила на протяжении последнегогода и 38,5% отмечали болевой синдром данной локализации за последний месяц[31].Так же следует отметить, что до 20% случаев острой БС у пациентовтрудоспособного возраста трансформируется в хроническую боль (ХБ), что само посебе является очень серьезной проблемой.

По данным ряда аналитических работзатраты на лечение БС превышают в 3 раза затраты на лечение онкологическихбольных [8]. Так в частности американские исследователи выяснили, что в среднемпациент, который страдает хронической БС около 7 лет переносит 3 и болееоперативных вмешательства на позвоночнике, а стоимость его лечения составляет до100 тыс. долларов США в год [137].101.1.2 Биопсихосоциальная модель болиБоль по определению Международной ассоциации по изучению болипредставляет собой неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанныес существующим или возможным повреждением тканей [32].

Боль по сутипредставляет собой сигнал опасности и неблагополучия в организме, то естьвыполняет защитную функцию и мобилизует все системы защиты организма. Вместес тем «положительная» роль боли исчерпывается достаточно быстро, она достаточнобыстро трансформируется в патогенный фактор, приводящий к длительномустраданию и серьезным нарушениям гомеостаза организма [17].Ранее традиционно использовалась биомедицинская модель боли и акцентставился именно на повреждении. На ее смену в настоящее время пришлакомплекснаябиопсихосоциальнаявзаимодействиябиологических,модель,гдепсихологическихфокусисмещенсоциальныхвсторонуфакторов.На основании этой концепции различия в выраженности расстройства (включающеестепень тяжести, длительность и последствия для пациента) объясняютсявзаимоотношениямимеждубиологическимисостоянием больного и влиянием социума.изменениями,психологическимИменно из этих составляющихформируется восприятие боли и реакция пациента на боль [5].1.1.3 Этиопатогенез и классификация боли в спинеВозникновение боли происходит путем взаимодействия двух систем ноцицептивной (афферентной) и антиноцицептивной (эфферентной) системы.Ноцицепторы - это периферические сенсорные нейроны, которые воспринимаютповреждающий стимул и передают его по А-дельта и С-волокнам на ноцицептивные11нейроны спинного и головного мозга, где происходит формирование болевогоощущения [17].

Таким образом, с позиции анатомии и патофизиологии различаютноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную боль. Основная идея такойидентификации боли заключается в том, что определение патофизиологическихпроцессов, лежащих в основе боли, позволит подобрать лекарственные препараты,способные целенаправленно влиять именно на данные механизмы боли.Ноцицептивная боль возникает, когда повреждающий раздражитель действуетна периферические болевые рецепторы (ноцицепторы).

Таким раздражителем могутбыть экзогенные факторы (механические, термические, химические) и эндогенныепроцессы (воспаление, мышечный спазм). При состоявшемся повреждении тканейвозникаетвоспалительнаяреакцияикакследствиевоспалительнаяболь.Выделенные медиаторы воспаления воздействуют на ноцицепторы и при этом даженебольшое раздражение может восприниматься как болевой сигнал.

Цель данногопроцесса – не допустить дополнительной травматизации и как следствие обеспечитьоптимальные условия для регресса воспаления и боли. Чаще всего ноцицептивнаяболь острая, она является адаптивной защитной реакцией организма и быстрорегрессирует после прекращения действия повреждающего фактора и послеприменения болеутоляющих средств.Ноцицептивная боль индуцирует работуантиноцицептивных систем, которые в свою очередь оказывают моделирующеевлияние на все этапы проведения болевого сигнала и его восприятие. Однаконоцицептивная боль может быть и хронической, не выполняя защитной функции.Нейропатическая боль развивается при повреждении или органическомзаболевании периферических или центральных звеньев соматосенсорной нервнойсистемы. Причинами нейропатической боли могут быть повреждения афферентнойсоматосенсорной системы на любом уровне, от периферических чувствительныхнервов до коры больших полушарий, а также нарушения в нисходящихантиноцицептивных системах.

При поражении периферической нервной системыболь называют периферической, при поражении центральной нервной системы –12центральной.Нейропатическая боль, в отличие от ноцицептивной, неимеетзащитной функции и развивается из-за патологических изменениях в самой нервнойсистеме.Дисфункциональная боль возникает без активации ноцицепторов и безвидимого повреждения структур нервной системы.

Она обусловлена изменениемфункционального состояния в церебральных системах которые участвуют вконтроле боли. Такие нарушения принято называть «нарушением обработкисенсорнойинформации»или«синдромомцентральногоусиленияболи».Особенность такого типа боли заключается в том, что установить причину боли иливыявить органическое заболевание, которое может объяснить происхождение боли, вданном случае невозможно, так как основными предпосылками здесь являютсяпсихологические и социальные факторы, а также эмоциональный стресс.

Вследствиивоздействиятакихфакторовнарушаетсяадекватнаяработаантиноцицептивных систем и неболевой стимул воспринимается организмом какболевой. Следует отметить, что термин «дисфункциональная боль» до настоящеговремени не общепризнан. Сложность в данном вопросе заключается в том, что помере совершенствования методов диагностики граница между «функциональным» и«органическим» заболеванием становится все менее очевидной. Безусловно, в своейоснове дисфункциональная боль имеет биологическую природу (нарушение работынейротрансмиттерных систем, изменение синаптической передачи и т.д.), однакоопираться только на биологические факторы в анализе данного типа боли приведет кнеправильному пониманию механизмов и как следствие к неэффективности лечениядисфункциоанльной боли.Наконец, следует отметить, что существует целый ряд заболеваний, где больпо своим патофизиологическим механизмам является смешанной.