Диссертация (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 7

Кромеэтого, необходимо учитывать диаметр пузырного протока, а такжеособенности его слияния с гепатикохоледохом [158].Во время лапароскопического вмешательства иногда возникаютситуации,заставляющиехирургаприбегатьклапаротомии.При осложненных формах ЖКБ частота таких ситуаций может составлять14–27% [8, 41, 82, 98].

Решение о проведении лапаротомии принимаетсяв случаях обнаружения во время операции анатомических аномалий, либосложныхвследствиев областитопографо-анатомическихвыраженныхвзаимоотношений,возникающихвоспалительно-инфильтративныхгепатодуоденальнойсвязки,сложностиизмененийдифференцировкивнепеченочных желчных протоков, массивных скоплений гноя и прочихпричин [53, 50]. Сочетание множественного и «крупного» холедохолитиаза,а также необходимость извлечения конкрементов из просвета резко38расширенного ОЖП представляют технически сложную задачу, что нередкотакже становится причиной конверсии [166].Показаниямидлявыполняетсяэндоскопическойпапиллосфинктеротомии (ЭПСТ) являются: ущемленный камень БСДК,острый билиарный панкреатит, холангит, стеноз БСДК и холедохолитиаз[20, 97].

Процедуре ЭПСТ обычно предшествует канюляция терминальногоотдела холедоха (ТОХ). Процент успешности канюляционной ЭПСТсоставляет 75–95% [28, 163, 166, 178]. В ряде случаев (3–10%) канюляцияТОХ может оказаться безуспешной из-за деформации двенадцатиперстнойкишки, препятствующей выведению БСДК в удобную позицию, а такжерасположения БСДК в дивертикуле и рубцовом изменении его устья. В этихситуациях хирурги обычно проводят атипичную папиллотомию, котораяспособствуетростудолиуспешновыполненныхтранспапиллярныхразрешений холедохолитиаза. Другой стороной подобного подхода являетсярост по сравнению с типичной ЭПСТ постманипуляционных осложнений,развивающихся в 19–38,5% случаев [171].

Случаи вклинения конкрементовБСДК рассматриваются как абсолютное показание к проведению атипичнойпапиллотомии [97]. При стенозе БСДК применяется, как правило,смешанный способ ЭПСТ [42]. При конкрементах размерами более 10 ммв качествеальтернативыдооперационнойЭПСТприменяютлапароскопическую холедохолитотомию [80].К факторам, определяющим бесперспективность выполнения ЭПСТ,относят: стриктуру БСДК, наличие узкого интрапанкреатического отделаОЖП, сочетание множественного и «крупного» холедохолитиаза придиаметре ОЖП более 2 см и обнаружение крупного парапапиллярногодивертикула. Литературные данные свидетельствуют о том, что неуспешныеэндоскопические декомпрессии билиарного дерева, общая частота которыхдостигает 30,6%, чаще встречаются при сочетанном стенозе БСДКс холедохолитиазом [3, 65, 93].39Дополнительными противопоказаниями к проведению ЭПСТ служатстеноз БСД и терминального отдела холедоха как доброкачественной, таки злокачественной этиологии, наличие БСД в дивертикуле (сектор 6–11часов),значительноерасширениежелчныхпротоков,панкреатитнебилиарной этиологии [62].Применение ЭПСТ при неподходящих условиях может привестик возникновению осложнений.

Так, развитие острого панкреатита послеЭПСТ может быть связано с выполнением ЭПСТ при БСДК, расположенномв дивертикуле,прикоторомповышаетсярискретродуоденальнойперфорации [4, 143]. К кровотечениям после ЭПСТ приводят процедуры,выполненные в условиях измененной анатомии (наличие парапапиллярныхдивертикулов и факта ЭПСТ в анамнезе) [80].Таким образом, современные методы диагностики и лечениязаболеваний, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей,включают достаточно большое их количество; друг от друга они отличаютсядиагностической ценностью и степенью инвазивности. Включение МРХГв алгоритм диагностики этих заболеваний позволяет выявить широкийспектр причин развития механической желтухи и определяет тактику выборамалоинвазивных методов лечения билиарной системы.40ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Критерии включения в исследование и формирование выборкиВ моноцентровое ретроспективное клиническое исследование быливключены все пациенты, госпитализированные в Городскую клиническуюбольницу №50 г. Москвы в период с 01 июля 2013 года по 01 октября 2015годасподозрениемнаобструкциюжелчныхпутей,которымс диагностической целью была выполнена МРХГ, или с диагностическолечебнойцелью—ЭРХПГ.Исключалисьпациентысклиникоймеханической желтухи, подозрением на осложненный холецистит, эмпиемужелчного пузыря, перфорацию желчного пузыря, которым по экстреннымили срочным показаниям были выполнены оперативные вмешательства.Всем пациентам при поступлении и в ходе госпитализациивыполнялись абдоминальные УЗ и лабораторные методы исследования.Было выделено 2 группы пациентов.

В 1-ю группу (n=170) были включеныпациенты, которым в ходе диагностического поиска и до инвазивныхвмешательств выполнялось МРХГ. В 4 случаях изображения были признаныдиагностическинепригоднымииз-задинамическихартефактов,обусловленных тяжестью состояния пациента. Во 2-ю группу (n=663)включались пациенты, которым в ходе госпитализации выполнялась ЭРХПГи не выполнялась МРХГ.Учитываябольшоеколичествопациентоввовторойгруппе,с помощью слепого метода была проведена случайная выборка, в ходекоторой, для включения в окончательный анализ, было отобрано90 пациентов. Таким образом, в окончательный анализ вошли данныео 166 пациентов в 1-й группе и 90 пациентов во 2-й группе.412.2. Общая характеристика пациентовСредний возраст пациентов в группе МРХГ (n=166) составил 63,0±15,3года. Доля женщин составила 60,8% (n=101), мужчин — 39,2% (n=65).Соотношение Ж/М было равно 1,55:1.

Схожее распределение выявленов группе ЭРХПГ (n=90), где средний возраст составил 64,9±16,9 года,а доля женщин и мужчин — 58,9% (n=53) и 41,1% (n=37). Соотношение Ж/Мво 2-й группе составило 1,43:1. Подробнее демографические характеристикипациентов представлены в таблице 4.Таблица 4Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от пола ивозраста.Группа МРХГ (группа I)Возраст(лет)Группа ЭРХПГ (группа II)мужчиныЖенщинымужчиныженщиныn%n%n%n%18–2910,674,211,144,430–3953,010,622,211,140–4953,0106,033,344,450–59159,0159,077,877,860–691710,23219,3910,01213,370–79116,62313,91011,11415,680и старше116,6137,855,61112,2Всего6539,210160,83741,15358,9Наиболее частыми причинами госпитализации пациентов в группеМРХГ были случаи острого панкреатита и обострения хроническогопанкреатита (27,7%), холедохолитиаз (21,1%) (рисунок 1) и злокачественныеновообразования (11,4%) (рисунок 2). В трети случаев обструкцияпроисходилавследствиенеустановленныхпричин,иливовсенеобнаруживалась (табл.

5). Все пациенты имели сопутствующие заболевания42гепатобилиарной системы (ЖКБ, холецистит). Все случаи холедохолитиазабыли подтверждены последующим проведением ЭРХПГ. В двух случаяхс помощью ЭРХПГ конкремент холедоха не был обнаружен, однако он четковизуализировался при УЗИ и МРХГ, что позволяло не сомневаться в егоналичии. Данная ситуация расценивалась как самостоятельная эвакуацияконкремента в процессе лечения.

В группе ЭРХПГ основными причинамигоспитализации стали холедохолитиаз (53,3%) (рис. 3), стеноз или стриктурахоледоха (14,4%) (рис. 4), панкреатит (6,7%).Таблица 5Этиология обструкции желчевыводящих путейГруппа МРХГЭтиологияГруппа ЭРХПГЧастота (n=)Частота (%)Частота(n=)Частота(%)Холедохолитиаз3521,14853,3Холангиокарцинома31,800Панкреатит (острый ихронический)4627,766,7Стеноз или стриктура84,81314,4Лимфаденопатия53,000Рак поджелудочной железы116,655,6Обструкции вследствиедругих причин4325,91415,5Обструкция не обнаружена159,044,4Всего16610090100На рисунке 1 представлена холангиограммы пациента Б.

73 лет. Припоступлении жалобы на боли в правом подреберье, желтушность кожныхпокровов. Данные УЗИ: билиарная гипертензия, конкременты в холедохе. Натретьи сутки выполнено МРХГ, данные которой подтверждены РХПГ:43билиарнаягипертензия,множественныеконкрементывхоледохе.Выполнена холедохотомия и удаление камней.абвРисунок 1 — Холангиограммы пациента Б., 73 лет: а — 3D МРхолангиограмма, б — 2D МР-холангиограмма, в — РХПГРисунок 2 демонстрирует данные холангиограмы пациента 70 лет.

Припоступлении жалобы на желтушность кожных покровов. УЗИ: билиарнаягипертензия. МРХГ: билиарная гипертензия с вероятным блоком на уровнетерминальных отделов правого и левого печеночных протоков, общегопеченочного протока. РХПГ: опухолевая стриктура холедоха с блоком44левого долевого протока. Выполнена папиллосфинктеротомия, балоннаядилятация стриктуры, дренирование правого печеночного протока.абвРисунок 2 — Холангиограммы пациента Ч., 73 лет: а , б — 3D МРхолангиограмма, в — чрескожная ретроградная холангиограммаНа рисунке 3 — холангиограмм пациентки П. 57 лет.

Жалобы припоступлении на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. УЗИ: газ в желчных45протоках. МРХГ, РХПГ: конкременты в расширенном холедохе. Выполненапапиллосфинктеротомия, ревизия желчных протоков, литоэкстракция.абвгРисунок 3 — Холангиограммы пациентки П., 57 лет: а — 2D МРхолангиограмма, б — cor T2 ВИ, в — ax Stir, г — РХПГРисунок 4 представляет данные пациента Я. 60 лет.