Диссертация (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 3

Так,при рубцовых стриктурах обтурационная желтуха развивается в 37,7–92,5%случаев [109].Учитывая многообразие причин, вызывающих желтуху, проблемадифференциальной диагностики обструкции желчных путей остается однойиз наиболее сложных в хирургической гастроэнтерологии [21, 25, 39, 59, 110,105, 148].Обширный арсенал современных методов исследования не упрощаетдифференциальнуюдиагностикумеханическойжелтухи,апоздняядиагностика может вести к отсроченному проведению хирургическихопераций.Задержкасроков проведенияоперативных вмешательств,наблюдаемая в 10–42% случаев [21], ведет к неминуемому нарастаниюсимптомов печеночной недостаточности и возникновению у 54% больныхтяжелых осложнений, таких как гнойный холангит, абсцесс печени,билиарный сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, энцефалопатия,приводящих в 14–30% случаев к летальному исходу [21, 90].

Поэтомунеобходимые диагностические данные, позволяющие сократить срокипринятия решения об оперативном вмешательстве, должны быть полученыкак можно скорее.1.2. Современные методы диагностики заболеваний,сопровождающихся обструкцией ЖВП1.2.1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследованиеВыбор метода диагностики во многом зависит от предполагаемойобласти обтурации желчевыводящих путей, характера патологическогопроцесса, диагностической эффективности метода (его чувствительности14и специфичности)ичастотывозможныхосложнений.Наиболеераспространенными причинами обтурационной (экстрапеченочной) желтухив порядке убывания частоты их возникновения являются: холедохолитиаз,злокачественные новообразования (в том числе холангиокарцинома),первичный склерозирующий холангит, острый и хронический панкреатит,стриктуры после проведения инвазивных процедур, различные паразитарныеинфекции и холангиопатия, связанная с ВИЧ инфекцией.При подозрении на обтурационную желтуху на первом этапедиагностики проводится ультразвуковое исследование брюшной полости(УЗИ) совместно с определением биохимических показателей крови.Роль УЗИ в определении причины механической (обтурационной)желтухи.УЗИ позволяет с высокой точностью определить механическийхарактержелтухи,ивряденаблюденийпоставитьточныйпредоперационный диагноз [51].

Обладая простотой в техническомвыполнении, УЗИ является неинвазивным методом диагностики, с помощьюкоторого возможно получить большой объем данных при полнойбезопасности процедуры для больного [39, 63]. Данный метод непрерывносовершенствуетсясвнедрениемдопплерографии,ультразвуковогов клиническую практикуисследованиясметодикприменениемконтрастных средств [71].Информативность УЗИ существенно повышает допплерография,позволяющая разделить в режиме реального времени желчные протоки отворотной вены.

Дополнительно, при проведении пробы Вальсальвы, можнонаблюдатьизменениедиаметравенпринеизменныхпросветахпротоков [69].В то же время УЗИ имеет существенные недостатки — малуюинформативность исследования при пневматозе кишечника и эмфиземетканей передней брюшной стенки, а также сложность визуализации15дистальных отделов желчных протоков, что очень важно при диагностикехоледохолитиаза и стенотических поражений дистального отдела холедоха[89, 110, 146, 86]. Сохранение для УЗИ относительно высокой вероятностидопущения ошибки при диагностике механической желтухи предполагаетнеобходимость использования этого метода в комбинации с другими.Только четкая визуализация конкрементов в желчных протокахпозволяет правильно поставить диагноз при холедохолитиазе.

Во всехостальных случаях наличие холедохолитиаза можно лишь предполагать.Если конкременты не обнаружены, то о холедохолитиазе можно думатьпослеисключенияопухолиголовкиподжелудочнойжелезыи псевдотумарозного панкреатита. Наличие конкрементов в желчном пузыреусиливает наши подозрения, однако не исключает вероятности обнаруженияхоледохолитиаза [69].Особеннозатруднительнаультразвуковаядиагностикадоброкачественных стриктур общего желчного протока. Хоть УЗИи обладает высокой информативностью для определения уровня стриктурыжелчных протоков, его ценность прямо пропорциональна изменениюдиаметра желчных протоков. Нарушение проходимости внепеченочныхжелчных протоков достоверно обнаруживают, если их диаметр превышает1 см (табл. 1) [110].Таблица 1Вероятность обнаружения холедохолитиаза в зависимости от диаметраобщего желчного протока [110]Диаметр общего желчного протока0–4,0 ммВероятность обнаружения холедохолитиаза3,9%4,1–6,0 мм9,4%6,1–8,0 мм28%8,1–10,0 мм32%>10,0 мм50%16Расширение ОЖП, выявляемое при УЗИ, не всегда означает наличиехоледохолитиаза [132, 100, 160].

Диаметр ОЖП, превышающий 6,0 мм, частоопределяют, как «расширенный» [149], однако при данном диаметре частопропускаются камни ОЖП [181]. Одно из исследований, включившее 870пациентов, перенесших холецистэктомию, показало, что камни ОЖП,выявляемые с помощью УЗИ, часто обнаруживались у пациентовс нерасширенным ОЖП (менее 6,0 мм) [134].УЗИ позволяет быстро оценить наличие и уровень стеноза, однако,данный метод не позволяет получить целостное представление о билиарномдереве, что порой может вызвать ошибочную интерпретацию полученныхданных и причин билиарного блока [111].

Возможной причиной ошибочнойинтерпретации является разнообразие анатомического строения желчныхпротоков, или наличие билиодигестивных анастомозов [14].По данным отечественных и зарубежных исследователей, причинуобструкции желчевыводящих путей с помощью УЗИ удается определитьв 63–93% случаев. [23, 33, 69]. Чувствительность трансабдоминальногоультразвукового исследования при диагностике холедохолитиаза колеблетсяв пределах 20-90% [149]. Метаанализ пяти крупных исследований показал,что чувствительность УЗИ для обнаружения камня общего желчного протокасоставила 73%, а специфичность — 91% [129]. Для УЗИ характернанеудовлетворительнаячувствительностьпривизуализациикамнейв дистальной части ОЖП из-за близости кишечника и наличия газа,закрывающего обзор [86, 155].

Общая точность трансабдоминальногоультразвукового исследования в диагностике холедохолитиаза невысока,и составляет 45–60% [156], но у опытных исследователей может повышатьсядо 80% [162].Для холангиокарцином характерен медленный рост с постепеннойинфильтрацией стенки общего желчного протока, поэтому до моментаобструкции ОЖП холангиокарцинома редко выявляется при эхографии. По17данным В.Н.

Сацукевича, экзофитную форму холангиокарциномы удаетсявыявить лишь в 40% случаев [78].Сочетание УЗИ с доплеровским исследованием позволяет выявитьизменения воротной вены, как по причине сдавления ее опухолью, таки вследствие прорастания опухолью ее стенки. Однако данная технологияменее пригодна для обнаружения поражения печеночной артерии [180].1.2.2. Роль биохимических методов исследованияСиндром холестаза сопровождается изменением биохимическихпоказателей,отражающихфункциональноесостояниепечени.Приобструкции желчных путей повышается концентрация сывороточныхаланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ).Позднее повышаются концентрации сывороточного билирубина, щелочнойфосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), что отражаетпроцесс холестаза.

При повышении этих биохимических показателей можнозаподозритьобструкциюжелчевыводящихпутей.Учитывая,чтохоледохолитиаз является наиболее частой причиной обструкции желчныхпутей, диагностическая роль изменения биохимических показателейнаиболее изучена именно при этой патологии [106].В одной из последних работ, оценивающих предсказательную рольповышения уровней ГГТ, ЩФ, общего билирубина, АлАТ и АсАТ прихоледохолитиазе у 1002 пациентов, было убедительно показано, что онилучше предсказывают отсутствие холедохолитиаза, чем его наличие.Несмотря на относительно высокую чувствительность этих тестов,в клинической практике чаще обращают внимание на прогностическуюценность положительного или отрицательного результата теста.

Прихоледохолитиазе наибольшую прогностическую ценность отрицательногорезультата обнаруживают при оценке ГГТ и ЩФ, лучше оценивающих этувероятность, даже при сравнении с УЗИ (табл. 2) [182]. К сожалению, до18настоящего момента не удалось найти исследования, которые бы оцениваливероятность ультразвукового обнаружения холедохолитиаза в совокупностис биохимическими методами исследования [129].1.2.3.СпецифичностьТочностьУЗИГГТЩФОбщийбилирубинАлАТАсАТЧувствительностьПредикторыТаблица 2Предикторы обнаружения холедохолитиаза у 1002 пациентов, перенесшихлапароскопическую холецистэктомию [182]35,784,179,597,972,072,093,275,173,558,122,422,094,997,997,448,987,584,127,494,771,663,668,278,768,572,417,822,396,195,7РольПрогностическая ценностьПоложительногорезультатаОтрицательногорезультатаэндоскопическойретрограднойхолангиопанкреатографииНа текущий момент для диагностики стриктур внепеченочныхжелчныхпротоковрентгеноконтрастнымпредпочтениеметодам:отдаетсяинвазивнымэндоскопическойретрограднойпанкреатикохолангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографиии фистулохолангиографии [5, 23, 83, 137].Ведущимметодомдлядиагностикиилечениязаболеванийгепатопанкреатодуоденальной области, сопровождающихся синдромоммеханическойжелтухи,являетсяхолангиопанкреатография(ЭРХПГ).эндоскопическаяЭРХПГпозволяетретрограднаянетолькоконтрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БСДК19и периампулярной области [24, 59], а также с высокой точностьюдиагностировать конкременты и стриктуры желчевыводящих протоков [70].Анализ полученных при ЭРХПГ и чрескожной чреспеченочнойхолангиографии(ЧЧХГ)холангиограммдаетдовольноточноепредставление об изменениях в желчевыводящих протоках, позволяетвизуализировать камни в протоках с наименьшим диаметром 2 мм.

Сложнеес высокой степенью достоверности определить характер внепротоковогообъемного поражения, оценить которое представляется возможным лишь покосвенным признакам. Эти изменения могут быть обусловлены хроническиминдуративнымпанкреатитом,кистами,опухолевымпроцессом.Диагностическая точность ЭРПХГ достигает 93% [51].Не следует прибегать к ретроградному контрастированию при наличиикрупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков.Они могут быть обнаружены при помощи УЗИ или МСКТ, тогда каквыполнение ЭРХПГ может вести к ухудшению состояния больного в связис повышениемдавлениявовнутрипеченочныхпоследующегоинфицирования,атакжежелчныхзатрудненнойпротоках,эвакуациейконтрастного вещества и желчи.

В этом случае лучше выполнитьчрескожную чреспеченочную декомпрессию желчных путей. ВыполнениеЭРХПГ не показано в следующих ситуациях: после резекции желудка поБильрот-II,при наличии крупныхдивертикулов и непреодолимыхпрепятствий, сужающих устье общего желчного протока [58].ЭРХПГ приводит к развитию осложнений в довольно высокомпроцентеслучаев,в виде измененийбольшинствобиохимическихизкоторыхпоказателей.проявляетсяТак,толькобессимптомнаягиперамилаземия выявляется в 70% случаев. Более грозные осложнениявстречаются относительно редко и проявляются постпанкреатографическимострым панкреатитом в 0,5% случаев и холангитом в 1% случаев.Смертельные исходы могут сопровождать до 1% всех случаев ЭРХПГ20[27, 71, 119, 138, 144, 154].