Диссертация (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 5

Однако, несмотря на очевидные преимущества Эндо-УЗИ, этотметод является инвазивным. В США у пациентов с промежуточнойвероятностью обнаружения холедохолитиаза его чаще применяют послеМРХГ при получении неинформативных результатов последнего.Несмотря на столь высокую эффективность Эндо-УЗИ придиагностикехоледохолитиаза,егопреимуществапереддругимивысокоточными диагностическими методами исследования доказано небыло. Авторы систематического обзора, сравнивавшего Эндо-УЗИс МРХГ,обнаружилианалогичныепоказателичувствительностии специфичности этих методов. Они пришли к выводу, что выбор одногоиз этих методов исследования должен основываться на их доступностив лечебных учреждениях, опыте персонала и объеме госпитальныхресурсов, обеспечивающих их выполнение [176].1.2.6.

Роль магнитно-резонансной холангиографииАльтернативой рентгеноконтрастным методам диагностики являютсяЭндо-УЗИ и МРТ, в частности, МРХГ [60, 127, 148]. С помощью МРТ можнополучить срезы в любой проекции, что в значительной степени выделяет этотметоддиагностикисредидругих,применяемыхвсовременнойабдоминальной хирургии [7, 173]. При исследовании печени магнитнаятомография с контрастным усилением дает возможность одновременновизуализировать не только все сегменты левой и правой долей с ихосновными сосудистыми структурами, но и желчные протоки, даже приотсутствии их дилатации [19].Основным преимуществом МРТ при получении изображений являетсядостижение высокой контрастности тканей благодаря низкому уровню шумапри прохождении сигнала, возможности визуализации исследуемой областивлюбойзаданнойпроекции,атакжебольшомуразнообразию26компьютерногопрограммногообеспечениядляпроведениядифференциальной диагностики [94].

Вне зависимости от выбранногорежима исследования можно точно дифференцировать аорту, воротную,нижнюю полую и печеночные вены, внутри- и внепеченочные желчныепротоки [64]. Важно отметить, что визуализация кровеносных сосудови желчных протоков не требует использования контрастных средств[11, 64, 19].Рубцовыестриктурыс перидуктальнымижелчныхвоспалительнымипутейчастоизменениями,сочетаютсяичастосопровождаются хроническим цефалическим панкреатитом и наличием«мягких» холеконкрементов. Эти обстоятельства определяют сложностьдифференциальной диагностики холедохолитиаза с опухолями ВЖПи поджелудочной железы (ПЖ) [92]. С помощью МРТ можно делать выводыо физико-химических свойствах изучаемых тканей.

Ткани организмаразличаются между собой по содержанию в них жидкости. Этот фактпозволяет легко обнаружить воспалительный очаг, т. к. большинствовоспалительных процессов сопровождается отеком. Благодаря различиюфиксируемых МР-сигналов, приходящих от тканевых структур, возможнодифференцировать жидкость от крови или жира. Возможно достовернодифференцировать кисту с жидкостью от гематомы жировой и фибрознойткани и сосудов [9, 12, 49].Диагностические возможности МРТ значительно расширились послевнедрения программ, позволяющих без введения контрастных веществбыстро получить целостные MP-изображения как желчевыводящей системы,так и протоков поджелудочной железы.

В частности, к ним относится МРХГ,котороезначительно расширилодиагностическиевозможностиприопределении патологии панкреатодуоденальной зоны, в том числеи доброкачественных стриктур [19]. Применяющиеся с этой целью27специальныебыстрыеимпульсныепоследовательностигенерируютинтенсивный магнитно-резонансный сигнал от заполняющей протокижидкости, благодаря чему их изображение напоминает получаемое припрямойхолангиографии.Данныйметодобладаетследующимипреимуществами: неинвазивностью, отсутствием ионизирующего излученияи низким риском развития осложнений при сравнении с прямойхолангиографией, возможностью получения изображений протоков по обестороны от места обструкции.

Внедрение в практику высокопольныхмагнитов 1–1,5 Тл позволило получать изображения ПЖ без «артефактов отдыхания» [85].Дополнительная стимуляция функции ПЖ и желчеоттока секретиномзначительноповышаетинформативностьМРХГ,которуюможнодополнительно увеличить, применяя МР-контрастные вещества. При этомконтраст вводится ингаляционно. Считается, что при патологии ПЖи билиарного тракта МРХГ является методом выбора, когда необходимовведение контрастного вещества [19].С позиции диагностической ценности МРХГ соответствует методампрямой рентгенохолангиографии по всем известным критериям.

При МРХГв большинстве наблюдений удается определить уровень блока, его причину,и выбрать оптимальный способ декомпрессии ЖВП. МРХГ позволяет четковизуализировать желчный пузырь, внутри- и внепеченочные желчныепротоки, холелитиаз (независимо от локализации конкрементов и ихрентгеноконтрастности), опухолевые процессы, локализованные в областиЖВП, паренхиме печени и поджелудочной железы. С ее помощью можноуточнить пространственноесоотношениеобщего желчного протокас головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки [51]. МРХГпозволяет достоверно изучить анатомические особенности строениябилиарноготракта,выявитьповрежденияжелчныхпротоков,28диагностировать первичный склерозирующий холангит, наличие стриктури конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре, установить уровеньобструкции и природу механической желтухи [12, 69, 76]. Особенно МРХГнезаменима при дифференциальной диагностике механической желтухи, таккак позволяет не только выявить наличие билиарной гипертензии, нои определить уровень обструкции желчных протоков и ее протяженность какпри желчнокаменной болезни, так и при опухолевом поражении, в том числепри патологии Фатерова соска [9].Преимуществами МРТ при диагностике ЖКБ и ее осложненийявляютсявозможностьпроведенияхолангиопанкреатографиибезиспользования контраста, получение томограмм в любой проекции,возможность проведениямультипланарных реконструкций,атакжеинтенсивное контрастирование мягких тканей с получением трехмерныхизображений желчевыводящих путей при отсутствии лучевой нагрузки.

ПриэтомналичиеметаллическихклипспослеЛХЭнеявляетсяпротивопоказанием к исследованию. [29]. МРХГ, в отличие от ЭРХПГ,позволяет визуализировать желчные протоки выше и ниже уровняобструкции, и точно определить уровень стриктуры, ее протяженностьи причину [29, 110], что важно для планирования лечебных манипуляций[110, 141]. При неосложненном течении ЖКБ, особенно при бессимптомномхолецистолитиазе с наличием в просвете желчного пузыря камней размерамиболее 1 см, МРТ не имеет значительного преимущества по сравнениюс диагностическимивозможностямиУЗИ.Однакоширокийвыборпараметров исследования в процессе планирования и проведения МРТпозволяет обнаружить небольшие камни размерами от 2 мм не тольков просвете желчного пузыря, но и в желчных протоках даже при отсутствиирасширения протоковой системы [29]. Другие методы диагностикихоледохолитиаза в таких случаях являются малоинформативными [69].29Несмотря на тот факт, что ЭРХПГ остается «золотым стандартом» длядиагностикихоледохолитиаза,МРХГимеетпреимуществоприисследовании области воронки и пузырного протока, которые недостаточночетко удается визуализировать с помощью УЗИ [19].

Ряд авторов считают,что при сравнительной оценке диагностических возможностей КТ, УЗИ,МРТ, ангиографии, МРТ превосходит другие методы исследования,особенно при одновременном применении МРХГ и МР-ангиографии [56, 57].С.Н. Кононенко с соавт. (2011) полагают, что МРХГ — это метод выбора вовсех ситуациях, когда УЗИ не позволяет установить точный дооперационныйдиагноз [51, 44]Результаты исследований печени, полученные при МРТ, сопоставимыс таковыми при КТ [9, 102], а иногда даже превосходят последнюю. Внезависимости от причины поражения протоков, МР-признаки заболеванийжелчевыводящихпутейвомногомсовпадаютсданнымиинтраоперационных методов прямого контрастирования желчных протоков,за исключением ряда особенностей. Анализ изображений, полученныхс помощью МРХГ, показывает большую протяженность стриктур, трудностьвизуализациинеокруженныхжелчьюконкрементовипоявлениеартефактов, «похожих на стриктуру» ввиду помех, создающихся пульсациейприлегающих к желчным протокам сосудов [71].Чувствительность МРХГ при диагностике холедохолитиаза варьируетот 81,4% до 93,3%, а специфичность может достигать 100%.

Общая точностьметода составляет 97–98,5% [29, 34, 71, 110, 135]. С помощью МРТдилатация желчных путей может быть точно установлена у 97–100%больных. Правильный уровень обструкции определяется более чем в 90%случаев [172].С помощью МРХГ стриктуры терминального отдела холедохаи папиллостеноз определяются с чувствительностью 95% и специфичностью30в 95%. Диагностическая точность высока и составляет 95,8%.

По этимпоказателямрезультатыМРХГсопоставимысинтраоперационнойхолангиопанкреатографией [71]. Зеленцов М.Е. с соавт. отмечают, что припротяженной стриктуре терминального отдела холедоха чувствительностьМРХГ равна 40,0%, специфичность — 99,0%, точность — 93,8% [31, 34].ПомнениюH. Witzigmann,МРТлучшевыявляеткрупныевнутрипеченочные карциномы, но при их внепеченочном расположенииМРТ не имеет дополнительных преимуществ по сравнению с УЗИ и КТ [180].При холангиокарциноме чувствительность метода составляет 33,3%,специфичность — 100%, а диагностическая точность достигает 97%. Приобразованиях большого дуоденального сосочка эти показатели равны 75%,99,1% и 98,2% соответственно [34].

Внедрение МРХГ расшириловозможности неинвазивной диагностики холангиоцеллюлярного рака [180].Обеспечиваяпревосходноевизуализациюбилиарногоотображениетрактаисосудистыхпричинегоструктур,обструкции,информативность МРХГ при использовании современных парамагнетиковсопоставимаискомплекснымКТ-ангиографии.ОтсутствиеиспользованиемлучевойКТ-холангиографиинагрузки,атравматичностьи высокая чувствительность МРХГ позволяют на этапе дооперационнойдиагностики отказаться от КТ и ангиографии [121].Чувствительность, специфичность и диагностическая точность МРТпри установлении причин билиарной обструкции в группе больныхс желтухой доброкачественного генеза составляют соответственно 94,6%,88,6%, 92,7%, а при злокачественном генезе — 77,4%, 100% и 93,3% [34].Несмотрянавысокиедифференциально-диагностическиевозможности МРХГ, выделяют следующие ее недостатки: метод обладаетнизкой точностью в определении степени стриктуры, недостаточнойдифференцировкой сегментарных и субсегментарных внутрипеченочныхпротоков(приполностьюзаполненномгепатикохоледохемелкими31конкрементами в сочетании со стриктурой), сложностью дифференциальнойдиагностики мелких камней с осадком и замазкообразной желчью.