Диссертация (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 8

Жалобы припоступлении на боли в правом подреберье, тошноту и рвоту. УЗИ: признакиострого холецистита. МРХГ: сужение общего печеночного протока до 1 ммна протяжении 9 мм. ЭРХПГ: стриктура общего печеночного протока.Выполнена папиллотомия и балонная дилятация холедоха.46абРисунок 4 — Холангиограммы пациентки Я. 60 лет: а — 3D МРхолангиограмма (красной стрелкой указана стриктура), б — РХПГ2.3. Первичная диагностика пациентов с подозрением на обструкциюжелчевыводящих путейВсем пациентам, поступившим в стационар, после сбора анамнезаи клинического осмотра в течение первых суток проводились УЗИи общеклинические методы обследования в соответствии со стандартамиОМС. До момента проведения МРХГ или ЭРХПГ, как правило, выполнялосьнесколько УЗИ брюшной полости, и дополнительно, в 40 случаях (15,6%) —КТ органов брюшной полости.

В 1-й группе лечебно-диагностическаятактика ведения пациентов вырабатывалась наосновании данных,полученных с помощью МРХГ, а во 2-й группе — на основании ЭРХПГ.2.3.1. Лабораторные методы исследованияПациентам с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей припоступлениипроводилисьскрининговыелабораторныеметодыисследования, в том числе исследования, характеризующие функциональноесостояние печени и поджелудочной железы: уровни общего, прямого47и непрямогобилирубина,аланинаминотрансферазы(АлАТ),аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), амилазы,концентрации сывороточного белка и его фракций.Показатели средних значений концентрации общего билирубина,АлАТ, АсАТ и ЩФ представлены в таблице 6.Таблица 6Результаты лабораторных методов исследования у пациентовс подозрением обструкции желчевыводящих путейГруппа МРХГ(n=166)Группа ЭРХПГ(n=90)Значениевеличины pОбщий билирубин(мкмоль/л)151,9±183,9178,4±189,10,06АлАТ (ЕД/л)124,4±138,5151,3±177,70,12АсАТ (ЕД/л)78,9±104,990,6±88,70,04ЩФ (ЕД/л)194,8±167,6262,5±207,80,006Показатель2.3.2.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследованиеУльтразвуковое исследование проводилось пациентам в течениепервых суток с момента поступления в стационар. До момента проведенияМРХГ или ЭРХПГ, как правило, выполнялось несколько УЗИ брюшнойполости.Ультразвуковое исследование билиарной системы выполнялось всемпациентам, госпитализируемым в хирургическое отделение на этапеприемного отделения (скрининг) и в стационаре (экспертное исследование).В задачи экспертного исследования входила не только оценка степенирасширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, но и уточнениепричины билиарного блока и определение возможности чрескожногодренированиябилиарногосканирования (рис.

4).дереваподконтролемультразвукового48.Рисунок 5 — Чрескожное дренирование билиарного дерева под контролемУЗИИсследования выполнялись на аппаратах Toshiba Aplio XG, SonoScapeS6, Toshiba Aplio 500, Philips iU–22 в В-режиме с использованиемтрансабдоминальных конвексных датчиков с частотой сканирования2,5–5 МГц как в стандартных проекциях (полипозиционное сканированиес установкой датчика в правом подреберье параллельно реберной дуге), таки через межреберные промежутки. Сканирование через межреберьяпозволяло более отчетливо визуализировать паренхиму печени и билиарнуюсистему при выраженной аэроколии, отмечавшейся у более, чем половиныпациентов, особенно при первичном исследовании в приемном отделении.Для дифференциальной диагностики расширенных внутрипеченочныхжелчных протоков от сосудистой сети печени использовался режимцветового допплеровского картирования (ЦДК).492.4.

Стратификация пациентов на группы риска в зависимости отвероятности выявления холедохолитиазаНа примере работы отдельно взятой городской клинической больницыг. Москвы проведено сравнение клинико-диагностического поиска приподозрениинаходедохолитиазсалгоритмами,предложеннымиТ.Б. Ардасеновым и соавт.

в 2011 году и Американским обществомгастроинтестинальной эндоскопии (American Society for GastrointestinalEndoscopy) в 2010 году. Целью проверки стала оптимизация клиникодиагностического поиска.2.4.1. Диагностические и терапевтические подходы, основанные настратификациипациентовнагруппырискавсоответствиис рекомендациями Американского общества гастроинтестинальнойэндоскопииПослеформированиязаключительногодиагноза,завершениялечебных мероприятий и выписки из стационара, пациенты каждой изгрупп — МРХГ и ЭРХПГ были дополнительно разделены на подгруппыв зависимости от вероятности выявления холедохолитиаза (рис. 6).Стратификацияс рекомендацияминаподгруппыАмериканскогопроводиласьобществавсоответствиигастроинтестинальнойэндоскопии (табл.

7) [149, 117].На рисунке 6 представлены данные обследования пациента К. 64 лет.Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье. В анамнезехолецистэктомия. УЗИ: в желчевыводящих протоках газ, расширениехоледоха. Данные МРХГ (рис. 6, а, в, г) подтверждены ЭРХПГ: конкрементвнижнейтретирасширенногохоледоха.папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстракция (рис. 6, б).Выполнена50абвгРисунок 6 — Результаты исследования пациента К. 64 лет: а — ax Stir,б — эндоскопическая литоэкстракция, в — 2D МР-холангиограмма, г —cor T2 ВИСтратегия оценки риска обнаружения холедохолитиаза, основанная навыявлении клинических предикторов заболевания после первичногообследования пациента, представлена в таблице 8, в которой суммированыважныеклиническиепредикторыобнаруженияхоледохолитиаза,выявленные после анализа доступных литературных источников.

Алгоритмведения пациентов с подозрением на холедохолитиаз (табл. 8) основан настратификации пациентов по группам риска и представлен в таблицах 7 и 8.51Таблица 7Стратификация пациентов на подгруппы в зависимости от вероятностивыявления холедохолитиаза [149, 117]Клинические предикторы холедохолитиазаОчень строгие:• выявление камня в общем желчном протоке по данным УЗИ;• клинические признаки холангита;• уровень билирубина >4 мг/дл.Строгие:• расширение диаметра общего желчного протока по данным УЗИболее 6 мм в сочетании с выявленным камнем желчного пузыря;• уровень билирубина от 1,8 мг/дл до 4,0 мг/дл включительно.Умеренные:• измененные биохимические показатели функции печени(за исключением оценки уровня билирубина);• возраст более 55 лет;• клинические проявления панкреатита, вызванного холедохолитиазомТаблица 8Стратификация пациентов в зависимости от оценки риска обнаруженияхоледохолитиаза, основанная на выявлении клинических предикторовхоледохолитиазаВысокий рискВысокий рискПромежуточныйрискНизкий рискВыявление любого «очень строгого» предиктораВыявление двух «строгих» предикторовВыявление одного «строгого» и/или по крайнеймере «одного» умеренного предиктораПредикторы холедохолитиаза не выявленыДля каждой отдельной группы МРХГ и ЭРХПГ было проведеносопоставление тактики ведения пациентов, включенных в настоящееисследованиестактикойведенияАмериканскогообществагастроинтестинальной эндоскопии.

Согласно вышеупомянутой стратегии:•Пациенты, имеющие низкий риск обнаружения холедохолитиаза(с вероятностью менее 10%) являются кандидатами на хирургическоелечение — холецистэктомию. Дальнейшие диагностические мероприятия52для этой группы не рекомендованы, так как. стоимость и риски дальнейшейдооперационной оценки билиарной системы не оправданы из-за низкойвероятностиобнаруженияхоледохолитиаза.Вопросовыполненииинтраоперационной холангиографии или лапароскопического УЗИ во времявыполнения лапароскопической холецистэктомии остается спорным.•Пациентам,имеющимхоледохолитиаза(сдополнительнаявизуализацияпромежуточныйвероятностью10–50%),билиарнойрискобнаружениядолжнапроводитьсясистемыспомощьюэндоскопического УЗИ или МРХГ. В случае выявления причины обструкциислечебнойцельюпроводитсяЭРХПГ.Вслучаях,когдаМРХГнеинформативна, ЭРХПГ проводится с диагностической целью.

Приотсутствии возможности проведения неинвазивных методов диагностикивыполняется лапароскопическая интраоперационная холангиография илиУЗИ с использованием лапароскопического датчика.•Всем пациентам с высоким риском обнаружения холедохолитиаза(вероятность более 50%) после первичной диагностики должна выполнятьсядиагностическая дооперационная ЭРХПГ, и, в случае выявления устранимойэтимметодомпричиныобструкции,выполняетсямалоинвазивноеоперативное лечение. Другой хирургической опцией для этих пациентовможет стать лапароскопическая холангиография.На рисунке 7 представлены данные обследования пациентки Я.

67 лет.Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье желтушность кожныхпокровов. В анамнезе холецистэктомия. УЗИ: расширение холедоха. МРХГ(рис. 7, а, б, в, красная стрелка) — конкремент в терминальном отделерасширенногохоледоха.Выполненахоледохолитоэкстракция (рис. 7, г).папиллосфинктеротомия,53авбгРисунок 7 — Результаты обследования пациентки Я. 67 лет: а — cor T2 FatSet, б — ax Т2, в — 2D МР-холангиограмма, г — эндоскопическаялитоэкстракция54Рисунок 8 — Алгоритм ведения пациентов с подозрением на холедохолитиазпо рекомендациям Американского общества гастроинтестинальнойэндоскопии [149, 117]2.4.2. Диагностические и терапевтические подходы, основанные настратификации пациентов на группы риска в соответствии срекомендациями Ардасенова Т.Б.

и соавт.Пациенты группы МРХГ и ЭРХПГ дополнительно были разделены наподгруппы высокого, промежуточного и низкого риска в соответствиис рекомендациями Т.Б. Ардасенова и соавт. (табл. 9) [1].55Таблица 9Рассчитанные показатели диагностического коэффициентадля различных показателей [1]ЗначениеПоказательДиагностическийкоэффициент–3,1–0,1+5,9+11–2,8+0,5+4,9–4,9–0,8+11–2+4Поперечник желчногопузыря, см≤20>20 и ≤30>30 и ≤ 50> 50≤40>40 и ≤100> 00≤145>45 и ≤580>580≤3>3Максимальный размеркамней в желчном пузыре,мм≤5>5+5,1–2,7Диаметр ОЖП, мм≤6>6 и ≤7>7 и ≤9>9–9,5–1,7+11,3+20Ультразвуковые признакихоледохолитиазаДа+20Общий билирубин,мкмоль/лАлАТ, ЕД/лЩФ, ЕД/лРазработаннаяавторамидиагностическаясистемапозволяетопределить вероятность наличия холедохолитиаза (рис. 9, а) и/или стенозаБСДК (рис.