Диссертация (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 4

Многие исследователи считают, что более, чемв 60% случаев пациенты подвергаются исследованию неоправданно, бездостаточных на то оснований. Поэтому ЭРПХГ рекомендуют выполнятьтолько по строгим показаниям, среди которых основное место занимаетподозрение на резидуальный холедохолитиаз [71].ЧЧХГ выполняется при дифференциальной диагностике механическойжелтухи. Как и ЭРПХГ, данную процедуру проводят в случаяхнедостаточной информативности неинвазивных методов исследованияжелчевыводящих путей или когда ЭРПХГ технически не может бытьвыполнена [71]. ЧЧХГ имеет точно такие же диагностические возможности,как и ЭРПХГ — информативность ее достигает 98% [88].

Однако процедураЧЧХГ более инвазивна, и, в дополнение к осложнениям, имеющим место приЭРПХГ, в 1,4% случаях могут встречаться септические осложнения. Средидругих осложнений данного метода диагностики выделяют: внутрибрюшноекровотечение, желчный перитонит, образование внутрибрюшных абсцессови наружных желчных свищей. Частота данных осложнений может достигать5% [151], а летальность — 0,9%. [58].По данным отечественных и зарубежных авторов, применениеинвазивных диагностических методов приводит к развитию серьезныхосложнений(острогопанкреатита,кровотечения,желчеистечения,перфорации кишки и др.) в достаточно большом проценте случаев.

Частотаих варьирует от 0,8% до 36% случаев, а летальные исходы наступаютприблизительно в 1% случаев [5, 63, 81, 120]. При этом инвазивные методы(РХПГ, ЧПХ) не превосходят в диагностическом плане неинвазивные(ЭндоУЗИ, МРХГ), а их частое применение связано с возможностьюодновременного проведения лечебных мероприятий [96].Причинами невозможности канюляции терминального отдела общегожелчного протока с дальнейшим контрастированием желчевыводящих путей(ЖВП) могут стать наличие деформирующего стеноза в области папиллы,21преимущественноопухолевогогенеза,анатомическиеособенностипротоковый системы, интрадивертикулярное расположение БСДК [51].1.2.4. Роль компьютерной томографииКТ позволяет осуществлять визуализацию органов и систем,определениеихплотностныххарактеристик.КТимеетбольшуюразрешающую способность по сравнению с УЗИ в дифференцированиипатологических изменений ретродуоденального отдела гепатикохоледоха.С помощью КТ возможно проводить мультипланарную и трехмернуюреконструкциюизображенийбилиарноготракта,играющихвсевозрастающую роль в диагностике и предоперационном планировании КТ,особенно при использовании болюсного контрастного усиления, чтоявляетсянезаменимымметодомдифференциальнойдиагностикимеханической желтухи, а также воспалительных и опухолевых заболеванийжелчного пузыря [49].По мнению А.Е.

Борисова, КТ не имеет преимуществ перед УЗИв качестве метода активного выявления патологии желчных путей припрофилактических исследованиях, однако чаще, чем УЗИ, позволяетопределить уровень и причину обструкции [76]. При отсутствии препятствиятокужелчивнутрипеченочныежелчныепротокиприКТнеконтрастируются, а внепеченочные видны у 20–30% больных [86].Использование спиральной компьютерной томографии повышаеткачество диагностики патологии желчных протоков, особенно в сочетаниис их внутривенным контрастированием [68].

К несомненному преимуществуСКТ относят возможность реконструкции изображения в любой заданнойплоскости.Необходимыеданныеможноизвлечьизлюбогоотсканированного слоя. СКТ, позволяющая исследовать весь заданныйобъект при однократной задержке дыхания, исключает возможность«ускользания»обеспечиваетпатологическоголучшеевыявлениев паренхиматозных органах [86].очагаизсканируемогонебольшихочаговыхслоя,чтообразований22С.Н. Кононенко с соавт. [44] отмечают, что МСКТ показываетнаиболеевысокуюинформативностьпривыявлениииоценкераспространенности опухолевых процессов в паренхиматозных органахгепатопанкреатодуоденальнойзоны,в диагностикеиконкрементоводнакоменеечувствительнавнутрипротоковыхпатологическихизменений, по сравнению с МРХГ и прямыми рентгеноконтрастнымиметодами.

МСКТ целесообразно использовать в качестве уточняющегометода при наличии опухолевого поражения [51].Холестериновые камни из-за близких значений плотности с желчьюпри КТ диагностировать практически невозможно [13]. Визуализируютсятолько рентгенконтрастные конкременты, и то лишь в 15–30% случаев [71].Этот факт обуславливает трудность дифференциальной диагностики даннойпатологии не только с рубцовыми, но и опухолевыми стриктурами ВЖПв случае, когда камень прилежит к стенке протока неплотно [47].К основномуограничениюКТотносятполучениеизображенийжелчевыводящих путей в виде поперечных срезов, что не позволяет добитьсяполной визуализации билиарного дерева [71].Спиральная КТ-холангиография представляет собой дальнейшееразвитиеметодикипреимуществавнутривеннойспиральнойхолангиографии,КТ(например,сочетающеймультипланарнуюреконструкцию) и контрастной холангиограммы.

Однако ее возможностиограничиваются изучением пациентов с подозрением на заболеваниежелчных путей и имеющих нормальный уровень билирубина, подобновнутривенной холангиографии [145, 153].Хотяметодыультразвуковогоисследованияикомпьютернойтомографии являются неинвазивными методами, и в ряде случаевобеспечивают достаточную информацию при злокачественной билиарнойобструкции,иххоледохолитиаза.чувствительностьДанныеметодынедостаточнанепозволяютдлявыявленияполучитьполноеизображение билиарного тракта для комплексной оценки состояния23желчевыводящих путей и особенностей их строения, необходимых длявыбора тактики оперативного вмешательства [71, 136].По данным отечественной и зарубежной литературы, диагностическаяточностьКТприпатологиижелчныхпутейсоставляет87–92%.Достоверность КТ в диагностике патологии желчных протоков улучшаетсяв сочетании с их внутривенным контрастированием, достигая 94%, чтосопоставимо с прямыми методами контрастирования желчных путей [23, 69].КТ лишь в 40% случаев позволяет распознать внепеченочныехолангиогенные раки, а в случае экзофитного типа опухоли при тонкихсрезах информативность данного метода приближается к 100%.

Напротив,при инфильтративной форме и внутрипросветных формах роста опухолей,при КТ они выявляются только в 22–25% случаев. С помощью КТ хорошоопределяется расширение внутрипеченочных желчных протоков, однакоЗНО, плотность которых приближается к плотности печени, визуализироватьсложнее. КТ лучше выявляет долевую атрофию печени и анатомическоевзаиморасположение в области ворот печени хвостатой доли и опухоли.СпиральнаяКТспоследующей компьютерной реконструкцией насовременном этапе позволяет точно визуализировать анатомическоесоотношение желчных протоков и сосудов в воротах печени [130].Для дооперационной оценки резектабельности опухоли по-прежнемубольшое значение имеет ангиография.

С помощью данного метода болееточно определяется взаимосвязь опухолевого процесса с печеночнойартерией (что не удается полностью визуализировать при допплеровскомсканировании) и воротной веной [55].1.2.5. Роль эндоскопического ультразвукового исследованияОсновным преимуществом Эндо-УЗИ над трансабдоминальным УЗИявляетсявозможностьпроведенияисследованиячерезстенкудвенадцатиперстной кишки, что позволяет исключить при визуализацииВЖП влияние дополнительных сигналов от тканей брюшной стенки и газовкишечника на получаемое изображение. В нескольких исследованиях было24проведеносравнениедиагностическойценностиЭндо-УЗИ,трансабдоминального УЗИ, ЭРХПГ, КТ и МРХГ при диагностикехоледохолитиаза. Известны результаты по крайней мере двух метаанализов,показавших похожие результаты [126, 175].В одном из метаанализов, объединившем результаты 31 клиническогоисследования(более3000пациентов),былоопределено,чточувствительность и специфичность Эндо-УЗИ составили, соответственно,89% (95% ДИ 87–91) и 94% (95% ДИ 91–96), по сравнению с ЭРХПГ, взятойв качестве «золотого стандарта» [126].

В другом метаанализе, объединившем27 исследований (2673 пациентов), чувствительность Эндо-УЗИ составила94% (95% ДИ 93–96), а специфичность — 95% (95% ДИ 94–96), посравнениюсЭРХПГ,интраоперационнойхолангиографией,илинахождением холедохолитиаза во время хирургической операции [175].Всистематическомисследованийпообзоревыявлениюрандомизированныххоледохолитиазабылоклиническихпоказано,чтоприменение Эндо-УЗИ помогает избежать выполнения ЭРХПГ в 67%случаев и достоверно снижает количество осложнений, в частности,панкреатита.

Камни в холедохе с помощью Эндо-УЗИ были пропущенытолько у 2 (0,9%) из 213 пациентов [157].Эндо-УЗИ может играть существенную роль в диагностическисложных случаях, когда отсутствует информация о наличии камняв холедохе у пациентов с сочетанием панкреатита и ЖКБ, не имеющихчетких показаний к проведению ЭРХПГ. Из 100 пациентов, страдающихпанкреатитом в сочетании с ЖКБ, Эндо-УЗИ лучше выявляло камнив желчном пузыре по сравнению с трансабдоминальным УЗИ (в 100%случаев против 84%). С помощью Эндо-УЗИ удалось установить отсутствиехоледохолитиаза у 65 из 66 пациентов [147].Эндо-УЗИ все чаще используют в качестве следующего шага послепервичнойдиагностикихоледохолитиаза,ивсечащепроводят25одновременно с лечебной ЭРХПГ в случае подтверждения диагноза[159, 140].