Диссертация (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 6

МРХГ непозволяетвизуализироватьраспространениеопухолиотносительногепатикохоледоха при инвазивном ее росте, а также уровень фиброзныхи инфильтративных изменений при доброкачественных стриктурах ЖВП.Это происходит из-за невозможности расширить гепатикохоледох во времяисследования, присутствия т.н. эффекта «статичности», что порождаетдвусмысленностьзаключенийспециалистовпридиффузныхсклерозирующих опухолях, сопровождающихся сужением протока надостаточно протяженном отрезке [13, 22, 60, 137, 148].

Как и при ЭРХПГ,при МРХГ не всегда удается визуализировать пузырный проток даже приполипроекционномисследовании.ГлавноеограничениеМРХГ—недостаточная детализация папиллосфинктерной области. Тем не менее,в ряде случаев этот метод позволяет неинвазивно диагностировать такиеаномалии строения, как периампулярные дивертикулы [72].М.Е.

Ничитайло и В.В. Грубник, рассуждая об основных недостаткахМРХГ, указывают, что выявление конкрементов в общем желчном протокесвязано с трудностью оценки состояния общего желчного протока,полностью заполненного камнями. Особое внимание они обращают наартефакты от пневмобилии, сгустков крови, металлических стентов [61, 69].По мнению С.Л. Трофимова с соавт. (2010), при оценке признаковбилиарной гипертензии нет существенной разницы между методами УЗИ,КТ и МРХГ в оценке расширения внутрипеченочных путей (УЗИ — 70%,КТ — 67%, МРХГ — 64%, РХПГ и ЧПХ — 58%) и расширения холедоха(УЗИ — 56%, КТ — 44%, МРХГ — 56%, РХПГ и ЧПХ — 63%). Отсутствиеразличий,вероятно,обусловленосходнойстепеньюпоглощающейспособности желчи и смежных тканей, поэтому разрешающая способностьэтих методов не столь важна.

Частота обнаружения камней в холедохенаибольшая при использовании МРХГ. Так, камни в холедохе обнаруживают32с частотой 15% при УЗИ, 11% при КТ и в 52% при МРХГ. В желчном пузырекамни обнаруживают чаще при УЗИ — в 52% случаев, и реже при МРХГ —в 28%, КТ — в 11%, РХПГ и ЧПХ — 11% [96].1.2.7. Использование диагностических алгоритмов в диагностикезаболеваний, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путейНа текущий момент для диагностики холедохолитиаза предложенобольшое количество как зарубежных, так и отечественных алгоритмов [1, 35,36, 30, 149].

Для диагностики обтурационных поражений желчевыводящихпутей большинство авторов рекомендуют в первую очередь проводитьультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны. Затем,с целью уточнения причины и уровня блока пациентам рекомендуетсявыполнять спиральную компьютерную томографию, эндоскопическоеультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию,позволяющие определить причину механической желтухи и уровень блока(высокий или низкий). [51, 66, 110].Ю.Л. Шевченко с соавт. освещают диагностический алгоритм болееподробно. На первом этапе всем больным выполняют скрининговоеисследование — УЗИ, при котором у большинства устанавливают типжелтухи и определяют ее причину. При выявлении холедохолитиазапроизводят извлечение камня эндоскопическим методом.

В неясных случаяхпроводят второй этап исследований, в ходе которого, в зависимости отполученных при УЗИ результатов и конкретных задач, выполняют ЭРХПГкак лечебную процедуру. На втором этапе определяют резектабельностьопухоли методом МСКТ, уточняют причины сужения ОЖП. Если картинапо-прежнему остается неясной, используют третий этап диагностики,который заключается в проведении МРХГ или МСКТ [110].33Подобную очередность использования диагностических методовописывают и С.Н.

Кононенко с соавт. На первом этапе всем больнымпроводят скрининговые исследования: УЗИ и ЭГДС, позволяющиедостоверноподтвердитьмеханическийхарактержелтухи,выявитьопухолевое поражение в области БСДК, оценить возможность выполненияЭРХПГ. При этом в ряде наблюдений удается определить причину и уровеньблока желчевыведения: холедохолитиаз, опухолевое поражение. ВыявлениехоледохолитиазаслужитпоказаниемкпроведениюЭРХПГи эндоскопической декомпрессии ЖВП. Однако, у значительного числабольных установить точный диагноз на первом этапе не представляетсявозможным.

На втором, уточняющем этапе алгоритма, целью которогоявляется определение причины и уровня обструкции желчных протоков,применяют МРХГ и МСКТ. При наличии по данным УЗИ объемногопроцесса, подозрительного на опухоль, выполняют МСКТ, у остальныхбольных — МРХГ. Если по данным МРХГ выявлено опухолевое поражение,исследованиетакжедополняютМСКТсцельюоценкираспространенности процесса.

Третий этап представляет собой сочетаниедиагностических инвазивных рентгеноконтрастных методов и дренирующихвмешательств [51].Несмотря на непрекращающиеся исследования по совершенствованиюметодов диагностики механической желтухи, продолжают оставатьсяактуальными такие вопросы, как дифференциальная диагностика причин еевозникновения,выбораметодоврациональнойпредоперационнойподготовки и объема оперативного вмешательства при данной патологии[74, 110]. Актуальность данной проблемы объясняется и возрастающимчислом лапароскопических вмешательств, особенно эндоскопическиххолецистэктомий, проведение которых требует уточнения анатомиибилиарного дерева, его особенностей или аномалий развития дляпредупреждения возможных ятрогенных повреждений [68].34H.L.

Jakobsen(2011)отмечает,чтодиагностическиеошибкификсируются у 2,4–6,8% больных [150]. Так, при холедохолитиазе, несмотрянасовершенствованиеоперативныхметодовтехнологий,визуализациисредидефектовивнедрениеновыхлечебно-диагностическогопроцесса, ведущее место принадлежит дефектам диагностики (10–42%)[88, 122].ВСШАихоледохолитиазаЕвропейскомширокоСоюзедляиспользуетсярутиннойалгоритм,диагностикипредложенныйАмериканским обществом гастроинтестинальной эндоскопии. Он основан навыделении предикторов холедохолитиаза, благодаря которым пациентыделятся на группы в зависимости от большей или меньшей вероятности егообнаружения.Дляпоследовательностькаждогоизпредикторовдиагностическихипредлагаетсялечебныхсвоямероприятий,позволяющих целесообразно расходовать временные и материальныересурсы [149, 117].В РФ при диагностике холедохолитиаза следование единомуалгоритму, составленному на основе выделения факторов риска, непредусмотрено.

Среди отечественных публикаций стоит отметить работуТ.Б. Ардасенова и соавт. [1], которые на основе анализа факторов рискаобнаруженияхоледохолитиаза(табл.3)предложилирассчитывать«диагностический коэффициент», помогающий определить вероятностьобнаружения патологии ЖВП у пациентов с ЖКБ.На основе расчета «диагностического коэффициента» они предложилидифференцироватьпациентовна3группырискаобнаруженияхоледохолитиаза.

Авторы утверждали, что при выделении групп высокого,промежуточного и низкого риска, чувствительность и специфичностьпредложенной ими интегральной схемы диагностики были близки к 90%.3513311316016716917016820105125152182131++>12Размер камней вжелчном пузыреХоледохолитиаз приУЗИДиаметр ОЖП, ммГамма-ГТП, ЕД/лЩелочная фосфатаза,ЕД/лАсАТ, ЕД/лАлАТ, ЕД/лБилирубин, мкмоль/лХолангитБилиарный панкреатитЖелтухаЧастая печеночнаяколикаПолВозрастИсточник литературыТаблица 3Факторы риска наличия холедохолитиаза (по Ардасенову Т.Б., 2011 [1],в авторской модификации)<10>23,870+++++++++++++++++++++>7+++≥10>8≥10+++++++++++++++++++++++++>290+++++++++1Вработебылипроанализированыриски++обнаруженияхоледохолитиаза в зависимости от наличия предсказывающих факторов(уровня общего билирубина, АлАТ, ЩФ, поперечника желчного пузыря,максимального размера камней в желчном пузыре, диаметра общегожелчного протока, УЗ признаков холедохолитиаза).

Большинство из этихфакторов соответствовали предикторам холедохолитиаза, предложеннымАмериканским обществом гастроинтестинальной эндоскопии.1.3. Основные принципы лечения заболеваний, сопровождающихсяобструкцией желчевыводящих путейДекомпрессиябилиарнойсистемыможетбытьосуществленапосредством следующих хирургических доступов: 1) открытым методом36(лапаротомия); 2) полуоткрытым методом (лапароскопия); 3) закрытымметодом, к которому относят разнообразные эндоскопические и чрескожныечреспеченочные малоинвазивные методики [40, 59].

Своевременнаядооперационная диагностика патологии желчных протоков важна, вопервых, для определения показаний к операции, и во-вторых, для выбораадекватного метода хирургического вмешательства и его объема [77].Свнедрениемвпрактикуметодикилапароскопическойхолецистэктомии возросло число ятрогенных повреждений протоковбилиарной системы из-за более сложного интраоперационного исследованиясостояния общего желчного протока, чем при лапаротомиях. Поэтому, передпроведением эндоскопической холецистэктомии необходимо знать обособенностях анатомии и состоянии панкреатобилиарной системы [69, 142].К общим противопоказаниям к выполнению видеолапароскопическойхолецистэктомии (ВЛХЭ) относят сочетание рака желчного пузыря и ЖКБ,обнаружение наружных и внутренних билиарных свищей, выявлениев областишейкижелчногопузырявыраженныхвоспалительно-инфильтративных изменений, существенно затрудняющих различениеанатомических структур гепатодуоденальной связки [17].Многие авторы выделяют ряд особенностей анатомического строенияи клинического течения холедохолитиаза, приводящих к неудачамэндоскопического лечения холедохолитиаза.

К ним относят: аномалиирасположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК),воспалительные изменения БСДК, извитость канала БСДК и его большаядлина, парафатериальные дивертикулы, укорочение интрамурального отделажелчного протока, узкий интрапанкреатический сегмент желчного протока,стриктуры желчных протоков и верхних отделов ЖКТ, наличие крупныхкамней,вклиненныекамни,ангуляцииходажелчноговнутрипеченочный холедохолитиаз [2, 72, 95, 99, 116, 128, 139, 58].протока,37Дляпрофилактикиосложненийпритранспапиллярныхвмешательствах (ТПВ) следует обращать внимание на следующие аспекты:форма БСДК, особенность его строения и наличие аномалии БСДКи различных патологических состояний (папиллита, ущемленного камнясосочка, рубцового изменения или опухоли БСДК, дивертикула) [15, 107,110, 114].При осложненной ЖКБ к лапароскопическим вмешательствам многиехирурги прибегают с осторожностью.

К факторам, ограничивающимиспользование у пациентов с осложненной ЖКБ лапароскопии, относят:стеноз БСДК, сочетание стеноза БСДК с холедохолитиазом, наличиевыраженныхвоспалительныхКало [55, 62].ПриизмененийналичиивОЖПвобластиконкрементов,треугольникаразмераминепревышающих 6–8 мм, чаще прибегают к чреспузырному методу ихизвлечения. Для успешного проведения операции необходимо, чтобыконкременты располагались ниже устья пузырного протока, посколькупроксимальная часть гепатикохоледоха недоступна для санации.