Диссертация (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 10

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Определение сроков выполнения МРХГ и ЭРХПГ в клиническойпрактикеВ среднем МРХГ в первой группе проводилось через 6,8±4,0 дней отмомента госпитализации (Me=6; 95% ДИ 5–7). Более чем в половине случаевей предшествовало выполнение по крайней мере 2-х и более (57,2%)визуализационных методов исследования, преимущественно УЗИ. Общаяпродолжительностьгоспитализациипациентоввпервойгруппес подозрением на обструкцию ЖВП составила в среднем 12,6±6,3 дней(Me=12; 95% ДИ 10–12).

С увеличением количества исследований,выполненныхпередМРХГ,возрасталасредняяпродолжительностьгоспитализации пациентов с 11,2 до 17,4 дней (табл. 11).Таблица 11Количество выполненных визуализационных методов исследований домомента проведения МРХГКоличествоисследованийЧастота(n)Частота(%)Средняя длительностьгоспитализации,± стандартноеотклонение (дни)Медианадлительностигоспитализации,95% ДИ (дни)17142,811,2±5,110,095% ДИ 9–1226639,812,2±6,511,095% ДИ 10–1232012,016,6±6,715,095% ДИ 12–204 и более95,417,4±7,016,095% ДИ 10–27Всего166100,012,5±6,312,0,95% ДИ 10–12>19557,213,6±6,912,095% ДИ 11–14>22917,516,8±6,715,095% ДИ 12–2067Сравнительныйанализпоказалсуществованиестатистическизначимых различий в длительности стационарного периода леченияпациентов в зависимости от количества проведенных им визуализационныхметодов исследования перед МРХГ.

При увеличении количества такихисследований более одного, значительно увеличивается длительностьгоспитализации пациентов, по меньшей мере на 2 дня (Log-Rank p=0,019)(рис. 17).Рисунок 17 — Длительность госпитализации в зависимости от количествапроведенных визуализационных методов исследований до моментапроведения МРХГ (1 исследование против 2-х и более)Чем больше исследований проводилось перед МРХГ, тем срокигоспитализации становились более длительными.

При выполнении более2-х диагностических исследований перед МРХГ, медиана длительностигоспитализации статистически значимо увеличивалась (в среднем на 5 дней)(Log-Rank p<0,001) (рис. 18).68Рисунок 18 — Длительность госпитализации в зависимости от количествапроведенных визуализационных методов исследований до моментапроведения МРХГ (1 исследование против 3-х и более)Проведение МРХГ на более ранних сроках было связано с меньшейдлительностью госпитализации. Была выявлена прямая корреляция междудлительностью госпитализации и днем проведения МРХГ (r=0,46; p<0,001)(рис. 19).Припоследующемсравнительноманализедлительностигоспитализации пациентов, которым МРХГ выполнялась на 1–4-й день,5–8-й день, 9-й и более день от момента госпитализации, были выявленыстатистически значимые различия между всеми исследуемыми группами.Длительность госпитализации пациентов увеличивалась при увеличениисроков выполнения МРХГ от момента госпитализации. Похожие результатыбыли получены при межгрупповом сравнении времени дожития (табл.

12,рис. 20).69Рисунок 19 — Корреляция длительности госпитализации в зависимости отдня проведения МРХГТаблица 12Длительность госпитализации пациентов в зависимости от сроковпроведения МРХГСроки выполненияМРХГ1-я группа —1–4-й день (n=54)2-я группа —5–8-й день (n=69)3-я группа —≥9 дней (n=43)ДлительностьгоспитализацииСреднее ±Мединастандартное[95% ДИ]отклонениеГруппы сравненияВеличина pМаннLogУитниrank9,7±5,48,0 [6–11]1 против 20,0040,0512,4±6,211,0 [10–12]2 против 30,0000,00116,5±5,416,0 [13–18]1 против 30,0000,00070Рисунок 20 — Длительность госпитализации пациентов в зависимости отсроков проведения МРХГВо II группе ЭРХПГ в среднем проводилось через 4,2±3,0 (Me 3,0;95% ДИ 3–4) дней от момента госпитализации. Средняя продолжительностьгоспитализации составила 13,6±6,2 дней (Me 12,0; 95% ДИ 11–14]).С увеличением количества исследований возрастала средняя длительностьгоспитализации пациентов с 12,8 до 22,5 дней (табл.

13).Как и при МРХГ, продолжительность госпитализации становиласьболее длительной при выполнении более 2-х диагностических исследованийперед ЭРХПГ. Медиана продолжительности госпитализации статистическизначимо увеличивалась в среднем на 7 дней (Log-Rank p<0,001) (рис. 21).Таблица 13Количество выполненных визуализационных методов исследований до момента проведения ЭРХПГМедиана длительностигоспитализации,95% ДИ(дни)Частота(n=)Частота(%)14448,912,8±5,712,095% ДИ 9–1523437,812,2±5,111,095% ДИ 9–14388,919,0±7,717,095% ДИ 11–334 и более44,422,5±4,524,095% ДИ 16–26Всего90100,012,5±6,312,0,95% ДИ 10–12>14651,114,2±6,512,095% ДИ 11–16>21213,320,2±6,819,595% ДИ 14–2671Количество исследованийСредняя длительностьгоспитализации,± стандартное отклонение(дни)72Рисунок 21 — Длительность госпитализации в зависимости от количествапроведенных визуализационных методов исследований до моментапроведения МРХГ (1 исследование против 3-х и более)В группе МРХГ (n=166) повторное УЗИ проведено у 95 пациентов(57,2%).Дополнительнаяинформация,повлиявшаянапостановкуокончательного диагноза, была получена у 6 пациентов (3,6%), в основном —со злокачественными новообразованиями.

Злокачественная лимфаденопатия(рис. 22, а) была обнаружена в 3 случаях, рак поджелудочной железы(рис. 22, б) — в 1 случае, метастазы в печень (рис. 22, в) — в 1 случаеи холедохолитиаз (рис. 22, г) — в 1 случае.В группе ЭРХПГ (n=90) УЗИ повторно проводилось у 83 пациентов(92,2%).Дополнительнаяинформация,повлиявшаянаопределениеокончательного диагноза, была получена только у 1 пациента (1,1%).73абвгРисунок 22 — Патология, выявленная на УЗИ: а — лимфаденопатия, б — ракподжелудочной железы, в — метастазы в печень, г — холедохолитиазТаким образом, повторное проведение трансабдоминального УЗИ недобавляет существенной диагностической информации у пациентов сподозрением на обструкцию желчевыводящих путей743.2. Определение чувствительности, специфичности, прогностическойценности положительного и отрицательного результатов УЗИ, ЭРХПГ,МРХГ и лабораторных методов исследованияТрансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости выполнено всемпациентам с подозрением на холедохолитиаз.

В группе МРХГ при подозрениина обструкцию ЖВП по данным УЗИ холедохолитиаз был выявлен в 11 (31%)случаях из 35, а в группе ЭРХПГ в 17 (36%) случаях из 47. В целом, УЗИпоказало низкую чувствительность и высокую специфичность при выявлениихоледохолитиаза (табл. 14).ЧувствительностьиспецифичностьМРХГдлядиагностикихоледохолитиаза были высокими и составили соответственно 93,8% и 96,3%.Такие же высокие показатели были отмечены при диагностике желчекаменнойболезни.Положительныерезультатытестазначительнопревышаливозможности УЗИ, однако наиболее надежными были отрицательныерезультаты МРХГ, позволяющие исключить прежде всего холедохолитиаз(табл.

15).Чувствительностьиспецифичностьлабораторныхметодовисследования для диагностики холедохолитиаза в общем показали невысокуюнадежность. Наиболее информативными оказались анализы на содержаниеАЛТ и ЩФ в сыворотке крови, обладающие определенной специфичностью,но в то же время — низкой чувствительностью (табл.

16).Совокупная оценка данных лабораторных методов исследования и УЗИ,а именно — общего билирубина, АЛТ, ЩФ, расширения ОЖП более 6 ммв диаметре и наличия камня ОЖП, показала высокую чувствительностьв диагностике холедохолитиаза. В зависимости от исследуемой группы,МРХГ или ЭРХПГ, чувствительность совокупной оценки находиласьв интервале 87–97%, однако специфичность не превысила 28% (табл. 17).Таблица 14Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного результата(NPV) МРХГ и УЗИ в группе пациентов МРХГДиагнозХоледохолитиазЖелчекаменная болезнь(холедохолитиаз + камни в ЖП)ЗлокачественныеновообразованияСтриктурыВсе (за исключениемпанкреатита и камней вжелчном пузыре)ЧувствительностьСпецифичностьPPVNPVМРХГ93,78%95% ДИ 79,9–98,396,3%95% ДИ 91,6–98,485,7%95% ДИ 70,6–93,798,5%95% ДИ 94,6–99,6УЗИ42,9%95% ДИ 28–59,192,4%95% ДИ 86,5–95,860,0%95% ДИ 40,7–76,685,8%95% ДИ 79,1–90,6МРХГ98,9%95% ДИ 93,8–99,891,0%95% ДИ 82,6–95,698,6%95% ДИ 85,4–96,498,7%95% ДИ 92,5–99,8УЗИ86,2%95% ДИ 77,8–91,787,5%95% ДИ 77,9–93,390,0%95% ДИ 82,1–94,782,9%95% ДИ 72,9–89,7МРХГ55,2%95% ДИ 37,6–71,696,4%95% ДИ 91,7–98,476,2%95% ДИ 54,9–89,491,0%95% ДИ 85,3–94,7УЗИ41,8%95% ДИ 25,5–59,395,6%95% ДИ 90,8–9866,7%95% ДИ 43,6–83,788,5%95% ДИ 80,1–90,6МРХГ72,7%95% ДИ 51,9–86,996,5%95% ДИ 92,1–98,595,9%95% ДИ 91,3–98,193,4%95% ДИ 88,5–96,3УЗИ57,1%95% ДИ 36,6–75,595,9%95% ДИ 91,3–98,166,7%95% ДИ 43,8–83,793,9%95% ДИ 88,9–96,8МРХГ0000УЗИ0000МРХГ75,4%95% ДИ 63,3–84,595,2%95% ДИ 89,3–9890,2%95% ДИ 79–95,787,0%95% ДИ 79,6–91,9УЗИ45,0%95% ДИ 33,1–57,586,8%95% ДИ 79,0–9265,9%95% ДИ 50,6–78,473,6%95% ДИ 65,3–80,575Не желчекаменные заболевания(за исключением панкреатита)МетодыТаблица 15Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного результата(NPV) ЭРХПГ и УЗИ в группе пациентов ЭРХПГДиагнозЧувствительностьСпецифичностьPPVNPVЭРХПГ100%100%100%100%УЗИ29,2%95% ДИ 18,2–43,293,3%95% ДИ 82,1–97,782,4%95% ДИ 59–93,855,3%95% ДИ 44,1–65,9Желчекаменная болезньУЗИ79,1%95% ДИ 67,9–87,1100%95% ДИ 85,7–100100%95% ДИ 93,2–10062,2%95% ДИ 46,1–75,9Не желчекаменныезаболевания (за исключениемпанкреатита)УЗИ31,8%95% ДИ 16,4–52,797,1%95% ДИ 89,9–99,277,8%95% ДИ 45,3–93,781,5%95% ДИ 71,7–88,4ЗлокачественныеновообразованияУЗИ80%95% ДИ 37,6–96,494,1%95% ДИ 87– 97,544,4%95% ДИ 18,9–33,393,3%95% ДИ 86,2–96,9ЭРХПГ100%100%100%100%УЗИ0000УЗИ47,7%95% ДИ 36– 59,680,0%95% ДИ 60,9–91,486,1%95% ДИ 71,3–93,950,4%95% ДИ 25,4–80,5ХоледохолитиазСтриктурыВсе (за исключениемпанкреатита и камнейв желчном пузыре)76МетодыТаблица 16Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного результата(NPV) лабораторных методов исследования при холедохолитиазеДиагнозБилирубин >30,8 мкмоль/л(1,8 мг/дл)Билирубин >68,4 мкмоль/л(4,0 мг/дл)АСТ >80 ЕД/лЩФ >200 ЕД/лЧувствительностьСпецифичностьPPVNPVМРХГ65,7%95% ДИ 49,2–79,242,8%95% ДИ 34,2–51,323,5%95% ДИ 16,2–32,882,4%95% ДИ 71,6–89,6ЭРХПГ59,6%95% ДИ 45,3; 72,427,9%95% ДИ 16,8–42,747,5%95% ДИ 35,3–6038,7%95% ДИ 23,7–56,2МРХГ34,3%95% ДИ 20,8–50,932,8%95% ДИ 25,4–41,312,5%95% ДИ 7–19,865,2%95% ДИ 53,1–75,5ЭРХПГ44,7%95% ДИ 31,4–58,644,2%95% ДИ 30,4–58,946,7%95% ДИ 32,9–60,944,4%95% ДИ 29–56,7МРХГ29,1%95% ДИ 20,5=39,487,5%95% ДИ 78,5–93,171,4%95% ДИ 54,9–83,753,4%95% ДИ 44,9–64,5ЭРХПГ68,1%95% ДИ 53,8–79,644,2%95% ДИ 30,4–58,957,1%95% ДИ 44,1–69,255,9%95% ДИ 39,5–71,1МРХГ25,6%95% ДИ 18,5–34,488,7%95% ДИ 77,4–94,782,9%95% ДИ 67,3–91,935,9%95% ДИ 28,2–44,4ЭРХПГ60%95% ДИ 46,2–72,457,5%95% ДИ 42,2–72,563,8%95% ДИ 49,5– 7653,5%95% ДИ 38,9–67,5МРХГ25,6%95% ДИ 14,6–41,187,3%95% ДИ 78,6–92,847,6%95% ДИ 28,3–67,672,4%95% ДИ 63,2–80ЭРХПГ55,6%95% ДИ 42,4–6857,8%95% ДИ 37– 6863,8%95% ДИ 49,5–7644,2%95% ДИ 30,4–58,977АЛТ >80 ЕД/лГруппы78Таблица 17Чувствительность, специфичность, прогностическая ценностьположительного (PPV) и отрицательного результата (NPV) приположительном определении одного из показателей холедохолитиаза:общего билирубина, АЛТ, ЩФ, расширении ОЖП или наличии камня в ОЖПГруппыЧувствительностьСпецифичностьPPVNPVМРХГ97,1%95% ДИ 85,5–99,527,5%95% ДИ 20,6–35,726,3%95% ДИ 19,5–34,697,3%95% ДИ 86,2–99,5ЭРХПГ87,2%95% ДИ 74,8–9414,0%95% ДИ 6,6–27,352,6%95% ДИ 41,6–43,350,0%95% ДИ 25,4–74,63.3.