Диссертация (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 9

9, б) у больных ЖКБ. Сверяясь с таблицей 9, следует определитьзначение диагностического коэффициента (ДК) для каждого отдельногопоказателя. Затем полученные значения суммируются и оцениваютсясогласно схеме, предложенной авторами. Значение суммарного ДКменее –12,5 соответствует нормальному состоянию желчевыводящихпротоков и позволяет выполнить холецистэктомию без дальнейшегообследования. При значении ДК, лежащем в интервале от –12,5 до +10,разработаннаядиагностическаясистемаможетопределенно56свидетельствовать о состоянии желчевыводящих путей, что требуетдополнительного обследования с применением высокоинформативного, ножелательно неинвазивного способа — Эндо-УЗИ или МРХГ. При суммарномДК более +10 вероятность патологических изменений ОЖП и/или БСДКвысока, что требует выполнения ЭПСТ в подавляющем большинственаблюдений.абРисунок 9 — 2D МР-холангиограмма: а — холедохолитиаз, б — стеноз БСДКПри оценке точности данного диагностического алгоритма наконтрольной группе пациентов показатели чувствительности составили 90%,специфичности — 88,9% и диагностической точности — 89,6%.57Учитывая высокие показатели чувствительности и специфичностивышеизложеннойдиагностическойсистемы,длякаждойотдельнойгруппы — МРХГ и ЭРХПГ — в настоящем исследовании было проведеносопоставлениетактикиведенияпациентовкакскалькулезнымхолециститом, так и без учета этиологии заболевания.2.5.

Второй этап диагностики пациентов с подозрением на обструкциюжелчевыводящих путейНа втором диагностическом этапе пациентам с подозрением наобструкцию желчевыводящих путей проводились МРХГ или ЭРХПГ.2.5.1. Магнитно-резонансная холангиография (МРХГ)МРХГвыполняласьнатомографеToshibaAtlas(рис.10)напряженностью магнитного поля 1,5 Тл согласно протоколу (табл. 10).Таблица 10Протокол проводимого МРХГПоследовательностьcor T2ax Т2-FatSat2D МР3D МРax Т2-ВИСрез10 мм6 мм55 мм1,66 мм6 ммВремя33 сек30 сек3 сек3 мин 24 сек30 секПациентам перед исследованием разрешался легкий ужин, былрекомендован отказ от питья за 5 часов до исследования.

Специальнойподготовки по уменьшению перистальтики кишечника не проводилось, таккак план лечения включал спазмолитическую терапию. Во всех случаяхиспользовался датчик синхронизации дыхания.58Рисунок 10 — Томограф Toshiba Atlas 1,5 ТлИспользовался стандартный набор последовательностей, который былоптимизирован по времени.Предусматривалосьполучениеизображениябыстрой(времяполучения изображения 3 секунды) последовательности 2D (рис. 11, а),с позиционированием на общий печеночный и общий желчный протоки.Далее, с учетом правильности позиционирования разметки 2D проводилось3D MRCP толщиной среза 1,6 мм (рис. 11, а).

Для получения объемногоизображения проводилась 3D-реконструкция (рис. 11, б).Дополнительно проводились исследования с задержкой дыханияв аксиальной плоскости с включением последовательностей T2, T2-FatSatи корональной SSFP. Общее время исследования не превышало 20 мин.59абРисунок 11 — Нормальное строение желчевыводящей системы по данныммагнитно-резонансной холангиографии: а — МР-томограмма быстройпоследовательности 2D, б — объемная 3D реконструкция из МРХГтомограмм толщиной среза 1,6 мм2.5.2.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияВидеодуоденоскопия выполняется в условиях рентгеноперационнойс использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП) под м/а,в/в седацией или эндотрахеальным комбинированным наркозом. Аппаратпроводится в вертикальную ветвь 12-перстной кишки, позиционируетсяв классическую позицию «на короткой петле» с выводом в поле зренияпродольной складки и большого сосочка 12-перстной кишки.После этого проводится оценка слизистой 12-перстной кишки,прицельная оценка продольной складки, (грубая деформация и сглаженностьпродольной складки) и БДС (наличие папиллита, выраженность и формаустья, поступление или отсутствие желчи).Канюляция устья общего желчного протока (рис. 12, а) выполняетсяпри помощи инструментов: манипуляционный канюляционный катетер(рис.

13, а), гибкая гидрофильная струна-проводник 0,025 In или 0,035 In60(рис. 13, б), классический папиллотом Демлинга (рис. 13, в) в направлении«13 часов» от устья БДС.Приотсутствиивозможноститипичнойканюляциихоледохапроводится атипичная папиллотомия с помощью игольчтого папиллотома(рис.

12, б), которым выполняется послойная диссекция папиллы дотерминального отдела холедоха. Далее производится его канюляцияи «досечение» типичным папиллотомом.абРисунок 12 — Эндоскопическая папилотомия: а — канюляция устья общегожелчного протока, б — папиллотомияХолангиографиявыполняетсярентгеноконтрастнымийодсодержащими веществами (Омнипак, Юнигексрол, Ультравист).При непереносимости йодсодержащих препаратов используетсяМагневист.61абвРисунок 13 — Инструменты для канюляции устья общего желчного протока:а — манипуляционный канюляционный катетер, б — гидрофильная струнапроводник, в — папиллотом ДемлингаПри холангиографии выявляются стриктуры желчного дерева (рис. 14, а)различной локализации и протяженности, холангиолитиаз (рис.

14, б),различные формы холангита, опухоли холедоха (рис. 14, в).62абвРисунок 14 — Патология общего желчного протока при ЭРХПГ: а —стриктура, б — холедохолитиаз, в — опухоль холедохаНи рисунке 15 представлены данные обследования пациента Л. 89 лет.Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье, тошноту и рвоту.УЗИ: в просвете желчного пузыря конкременты, стенки утолщены до 7 мм,билиарная гипертензия.

МРХГ: Конкременты в желчном пузыре (рис. 15, б),расширение желчевыводящих протоков, утолщение стенки желчного пузыряи холедоха (рис. 17, а). Дополнительный проток поджелудочной железы(рис. 15, в).63абвРисунок 15 — Данные обследования пациента Л. 89 лет: а — ax Stir, б —cor Т2, в — 3D МР-холангиограммаПослеДемлингапроведениявыполняетсяхолангиографиитипичнаяприпомощиэндоскопическаяпапиллотомапапиллотомияпротяженностью 1,5 см, в режиме «смешанного тока» (коагулятор OlympusESG-100 мощность 40–60 Вт) в направлении «11 часов» относительно БДС.Приразвитиикровотечениявыполняетсяэлектрокоагуляцияочага64кровотечения.

После папиллотомии проводится инструментальная ревизиябилиарного дерева корзинкой Дормиа и (или) экстракционным баллоном,литоэкстракция при холангиолитиазе (рис. 16, а). При невозможностиизвлечения конкремента из-за его размеров (несоответствие протяженностипапиллотомиииразмеровконкремента)выполняетсямеханическаялитотрипсия конкремента.абРисунок 16 — ЭРХПГ: а — ревизия билиарного дерева корзинкой Дормиа споследующей литоэкстракцией, б — папиллотомия БСДК при стриктуретерминального отдела холедохаПри наличии короткой стриктуры терминального отдела холедоха(рубцовый папиллостеноз) папиллотомия (рис.

16, б) является единственнойи достаточной манипуляцией; при наличии стриктур средней протяженности(до 2,5 см) и длинных стриктур (более 2,5 см) выполняется баллоннаядилятацияи главногостриктурысодновременнымпанкреатическогобраш- и щипковая биопсия.протока.протезированиемТакжехоледохаосуществляется652.5.3. Статистический анализДля обработки данных применялись методы описательной статистики.Программный пакет StatSoft, Inc.

STATISTICA, v 12.0 использовался дляопределения средних величин, стандартного отклонения, медиан. Сравнениепоказателей двух независимых признаков в выборках проводили с помощьюнепараметрического метода Манна-Уитни. Анализ связи двух признаковустанавливали с помощью непараметрического метода Спирмена. Дляпостроения таблиц дожития и их графического представления использовалсяметодКаплан-Мейера.Длясравнениявременидожитиямеждуисследуемыми группами проводился Log-Rank тест.

Различия считалисьстатистически значимыми при заданном пороге величины p менее 0,05.Программа«Довинтдоверительныхчувствительности,v.1.0»интерваловиспользовалась(95%специфичности,ДИ)дляопределениямедианы.прогностическойДля95%оценкиценностиположительного результата (PPV) и отрицательного результата (NPV)диагностических методов использовалась программа OpenEpi v.3.0.66ГЛАВА 3.