Диссертация (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА(Сеченовский Университет)На правах рукописиБродецкий Борис МихайловичРОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИВ АЛГОРИТМЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:академик РАН, доктор медицинских наук,профессор Терновой Сергей КонстантиновичНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорДибиров Магомед ДибировичМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................ 4ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ОБСТРУКЦИЕЙЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ......................

111.1. Эпидемиология заболеваний, сопровождающихся обструкциейжелчевыводящих путей ............................................................................... 111.2. Современные методы диагностики заболеваний, сопровождающихсяобструкцией ЖВП .......................................................................................

131.2.1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование ..................... 131.2.2. Роль биохимических методов исследования .................................. 171.2.3. Роль эндоскопической ретрограднойхолангиопанкреатографии ........................................................................ 181.2.4. Роль компьютерной томографии .................................................... 211.2.5.

Роль эндоскопического ультразвукового исследования ................ 231.2.6. Роль магнитно-резонансной холангиографии ................................ 251.2.7. Использование диагностических алгоритмов в диагностикезаболеваний, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей.................................................................................................................... 321.3.

Основные принципы лечения заболеваний, сопровождающихсяобструкцией желчевыводящих путей ......................................................... 35ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ......................... 402.1. Критерии включения в исследование и формирование выборки .......... 402.2. Общая характеристика пациентов ........................................................... 412.3. Первичная диагностика пациентов с подозрением на обструкциюжелчевыводящих путей ...............................................................................

462.3.1. Лабораторные методы исследования .............................................. 462.3.2. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование ..................... 472.4. Стратификация пациентов на группы риска в зависимости отвероятности выявления холедохолитиаза .................................................. 4932.4.1. Диагностические и терапевтические подходы, основанные настратификации пациентов на группы риска в соответствии срекомендациями Американского общества гастроинтестинальнойэндоскопии ................................................................................................. 492.4.2. Диагностические и терапевтические подходы, основанные настратификации пациентов на группы риска в соответствии срекомендациями Ардасенова Т.Б и соавт.

............................................... 542.5. Второй этап диагностики пациентов с подозрением на обструкциюжелчевыводящих путей ............................................................................... 572.5.1. Магнитно-резонансная холангиография (МРХГ) ..........................

572.5.2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография .......... 592.5.3. Статистический анализ .................................................................... 65ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .............................................. 663.1. Определение сроков выполнения МРХГ и ЭРХПГ в клиническойпрактике .......................................................................................................

663.2. Определение чувствительности, специфичности, прогностическойценности положительного и отрицательного результатов УЗИ, ЭРХПГ,МРХГ и лабораторных методов исследования .......................................... 743.3. Распределение пациентов на группы риска в зависимости отвероятности обнаружения холедохолитиаза, согласно рекомендациямАмериканского общества гастроинтестинальной эндоскопии ................. 783.4. Лечение пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящихпутей после установления этиологии заболевания .................................... 82ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ИЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................

84ВЫВОДЫ ......................................................................................................... 92ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .......................................................... 93СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................. 94СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .............................. 95СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ......................................... 964ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыМагнитно-резонанснаяхолангиопанкреатография(МРХГ)и эндоскопическое ультразвуковое исследование (Эндо-УЗИ), как наиболееинформативные высокоточные методы установления диагноза, все чащеприменяются в диагностике заболеваний, сопровождающихся клиникойобструкциижелчевыводящихзлокачественныепутей,новообразованиятакихкакхоледохолитиаз,панкреато-билиарнойсистемы,хронический панкреатит и других состояний.

В ряде зарубежных [117, 177]и отечественных [30, 45] клиник МРХГ введена в алгоритм диагностики присиндроме механической желтухи в качестве второго метода исследованияпосле ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ). Приэтом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ),ранеезанимавшеймалоинвазивнойместоМРХГ,процедуры,чащенежелиотводитсярольдиагностическойлечебной[117].Какдиагностический метод, ЭРХПГ стала терять свои позиции ввидуинвазивности процедуры, которая обуславливает риск развития осложнений,в том числе и тяжелых.

Несмотря на это, ЭРХПГ до сих пор является«золотым стандартом» диагностики пациентов с подозрением на обструкциюжелчевыводящих путей [177].С увеличением количества МР-томографов, повысилась доступностьвысокотехнологичных методик диагностики. Новые методики диагностики,в том числе МРХГ, могут быть включены в рутинную тактику обследованияпациентовиповыситьэффективностьдиагностического алгоритма,оптимизируя лечебный процесс в стационаре.ОтсутствиевстандартизированногоРоссийскойподходавФедерации(РФ)лечебно-диагностическомединоговедениипациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей приводит5к нарушению последовательности применяемых диагностических методов.Этоможетявитьсяпричинойпанкреатодуоденальнойзоныипозднейдиагностикиудлинениюсроковзаболеванийгоспитализациипациентов, ведущих к повышению затрат на здравоохранение в условияхпостоянного дефицита бюджета РФ.Степень разработанности темы исследованияАнализ литературных источников показал, что в РФ у пациентовс подозрением на обструкцию желчевыводящих путей в острой фазепатологического процесса не установлены оптимальные сроки проведениямагнитно-резонанснойретрограднойхолангиопанкреатографиихолангиопанкреатографии.стандартизированногоподходаиОтсутствиеэндоскопическойвРФлечебно-диагностическогоединоговеденияпациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей ведетк увеличению продолжительности их госпитализации.Цель исследования — повышение эффективности диагностикии улучшениерезультатовлеченияпациентовсобструктивнымизаболеваниями желчевыводящих путей за счет выполнения магнитнорезонансной холангиографии в острый период.Задачи исследования1.

Определить чувствительность, специфичность и прогностическуюценность МРХГ в сравнении с трансабдоминальным УЗИ при обструктивныхзаболеваниях желчевыводящих путей в острой стадии процесса.2. ОпределитьтрансабдоминальныхцелесообразностьУЗИпередвыполненияпроведениемМРХГповторныхупациентовс подозрением на обструкцию желчевыводящих путей.3. Установить влияние сроков выполнения МРХГ на длительностьгоспитализации пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящихпутей.64. Определитьэффективностьвыделения групп рискаиспользованияалгоритмовдляхоледохолитиаза, основанных на клинико-лабораторных данных и данных первичного трансабдоминального УЗИ.Научная новизна исследованияПолученырезультаты,показывающиенаиболеевысокуюспецифичность и чувствительность МРХГ среди неинвазивных методовдиагностики в острый период.Установлены оптимальные сроки выполнения магнитно-резонанснойхолангиопанкреатографии в диагностике пациентов с подозрением наобструкцию желчевыводящих путей в острый период в условияхскоропомощного стационара.Впервыедоказано,чтовыполнение МРХГнараннихэтапахдиагностики у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей ведетк сокращению сроков госпитализации.Впервые в мире доказано, что повторное проведение УЗИ перед МРХГи ЭРХПГ не добавляет существенной диагностической информацииу пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей и ведетк отсрочке начала лечения.Практическая значимость работыНа основе проведенной исследовательской работы установлено, чтов отечественном здравоохранении, по сравнению с зарубежным опытом,у большинства пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящихпутей минимум в 2,5 раза затягиваются сроки проведения магнитнорезонансной холангиопанкреатографии и эндоскопической ретрограднойхолангиопанкреатографии.