Диссертация (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 2

Одной из причин затягивания диагностическогопроцессаможетбытьизбыточноеколичествовыполняемыхвизуализационных методов исследования до момента проведения магнитнорезонансной холангиопанкреатографии и эндоскопической ретроградной7холангиопанкреатографии, что ведет, в свою очередь, к увеличениюдлительности госпитализации пациентов. Определено, что повторноеультразвуковое исследование в большинстве случаев не дает существеннойдополнительной информации. Сокращение количества визуализационныхметодов исследования перед проведением МРХГ или ЭРХПГ приводитк более ранней постановке диагноза, началу лечения и, как следствие,сокращению сроков госпитализации.Вероятно, такая ситуация связана с отсутствием в РоссийскойФедерации единого стандартизированного подхода ведения пациентовс подозрением на обструкцию желчевыводящих путей.

Нами показано, чтоиспользование алгоритмов диагностики холедохолитиаза, основанных навыделении факторов риска по данным лабораторных методов исследованияи оценки результатов трансабдоминального УЗИ, может приводитьк снижению инвазивных методов диагностики, однако точность такихалгоритмов ограничена.Эти алгоритмы приняты и широко используются в зарубежнойклинической практике, и ограниченно — в отечественной. Строгаяпоследовательность выполняемых диагностических и лечебных процедурприводит к сокращению не только сроков госпитализации пациентовс обструкцией желчевыводящих путей, но и к уменьшению количестваосложнений, ассоциированных с инвазивными методам диагностикизаболеваний.Методология и методы исследованияПредставленная на защиту исследовательская работа выполненас соблюдением этических норм и принципов доказательной медицины.Методология данной диссертационной работы предусматривала разработкудизайна исследования, определение объема выборки для обеспечения еерепрезентативности, подбор математических и программных средствстатистическойобработкиполученныхданных.Дляпроведения8исследовательской работы использованы современные диагностическиеи инструментальные методы обследования пациентов.Положения, выносимые на защиту1.

МРХГявляетсянаиболеедиагностическизначимымнеинваизивным методом диагностики холедохолитиаза.2. Выполнение МРХГ на ранних этапах диагностики у пациентовс обструкциейжелчевыводящихпутейприводитксокращениюпродолжительности госпитализации.3. Увеличение количества абдоминальных УЗИ перед проведениемМРХГ не несет дополнительной информации.4.

Использованиеалгоритмовдиагностикихоледохолитиаза,основанных на выделении факторов риска по данным лабораторных методовисследования и оценки результатов методики трансабдоминального УЗИ(алгоритм Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии илиотечественный алгоритм Ардасенова Т.Б. и соавт.), ведет к снижениюколичестваинвазивных методик диагностики,однако ихточностьв прогнозировании холедохолитиаза ограничена.Внедрение результатов исследования в практикуРезультатыдиссертационнойработывнедренывклинико-диагностическую работу Центра лучевой диагностики ФГКУ «Главныйвоенный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко».Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедрылучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВОПервый московский государственный университет имени И.М.

Сеченова(Сеченовский Университет), в работу отделения лучевой диагностикии томографии ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ», в работуотделениялучевойдиагностикиим. М.П. Кончаловского ДЗМ».итомографииГБУЗ«ГКБ9Научные положения и практические рекомендации, разработанныев диссертации, используются при проведении сертификационных циклови курсов повышения квалификации на кафедре лучевой диагностикии лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый московскийгосударственныйуниверситетимениИ.М.Сеченова(СеченовскийУниверситет).Апробация результатовОсновные результаты исследования были доложены на Юбилейнойконференции ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого (Москва, 2015), на Московскомотделении Ассоциации эндоскопистов России «РЭНДО» (Москва, 2015), наXIВсероссийскомнациональномконгресселучевыхдиагностови терапевтов «Радиология – 2017» (Москва, 2017), на Пленуме ПравленияРоссийского общества хирургов, посвященном 85-летию Дагестанскогогосударственного медицинского университета и 85-летию организациимедицинской службы МВД по Республике Дагестан (Махачкала, 2017).Личный вклад автораПри выполнении диссертационной работы автор изучил мировой опытдиагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся обструкциейжелчевыводящих путей, разработал план исследования и собрал весьнеобходимыйматериалдляегопроведения,личноучаствовалв обследовании пациентов, в том числе ЭРХПГ, и в коллегиальном решениивопросововыбореСамостоятельнодиагностическойсистематизировалтактикиполученныйведенияматериалпациентов.ипровелстатистический анализ.

Овладел всеми методами современной диагностикизаболеваний желчевыводящих путей.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту специальности 14.01.13 «Лучеваядиагностика,лучеваятерапия»,атакжеобластиисследования,10в диссертационной работе научно обосновано использование МРХГ какнаиболее информативного метода диагностики холедохолитиаза.ПубликацииОсновное содержание диссертационного исследования достаточнополно отражено в 5 публикациях, из них — в 4 статьях в журналах,рецензируемых ВАК Минобрнауки России, в том числе 1 статьяопубликована в WOS.Объем и структура диссертацииДиссертационная работа изложена на 114 страницах и состоит извведения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,списка публикаций по теме диссертации и список использованнойлитературы из 182 источников (99 отечественных и 83 зарубежных авторов).Работа иллюстрирована 22 рисунками и 22 таблицами.11ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ОБСТРУКЦИЕЙЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1. Эпидемиология заболеваний, сопровождающихся обструкциейжелчевыводящих путейЗаболевания,сопровождающиесяклиникойобструкциижелчевыводящих путей, являются одними из самых частых причингоспитализациипациентовхирургическогопрофилявгородскиестационары.

Проявляясь синдромом механической желтухи, развивающейсявследствие холестаза, эти заболевания до сих пор вызывают споры,касающиеся выбора оптимальной последовательности диагностическихи лечебных манипуляций, позволяющих установить их природу и устранитьисточник обструкции [25, 44, 91].По данным голландских исследователей, тремя основными причинамигоспитализации пациентов с механической желтухой в стационары общегои академического профиля стали злокачественные новообразования (ЗНО)поджелудочной железы и желчевыводящей системы (20%), желчекаменнаяболезнь (13%) и алкогольный цирроз печени (10%) [161].

В РоссийскойФедерации основные причины те же, только на первое место выходитхоледохолитиаз (50–60%), далее следуют ЗНО панкреато-билиарнойсистемы и стриктуры холедоха. [67, 10, 83, 48, 16, 73]. Доля пациентовс неопухолевыми причинами механической желтухи в хирургическихстационарах различного профиля может варьировать в широких пределах от12% до 74%. Доля пациентов с механической желтухой при опухолевыхзаболеваниях также может широко варьировать и составляет 25–60% всехгоспитализаций [6, 10].Рост заболеваемости механической желтухой, вызванной различнымиэтиологическими факторами, отмечается как в РФ, так и за рубежом [22, 26,12127].

В последнее время в ряде регионов РФ отмечается увеличение числагоспитализаций пациентов с механической желтухой на 50–85%, в основномза счет ЗНО [19, 84, 87]. По данным С.В. Тарасенко и соавт., в Рязани запериод с 2000 по 2010 годы рост госпитализаций за счет опухолейгепатодуоденальной зоны составил 335% [84]. Заболеваемость ЗНОгепатодуоденальнойзонызаэтотжепериодвРязанскойобласти увеличилась всего на 15–20% [32]. Прогноз, предложенныйС.А. Дадваниисоавт.в2000году,оростезаболеваемостиорганов желчевыводящей системы реализовался к настоящему времени —заболеваемость увеличилась на 30–50% [25].Распространенностьжелчекаменнойболезнисрединаселенияразвитых стран составляет 10–15%. В Европе распространенность ЖКБшироко варьирует от 5,9% до 21,9% [101]. В Москве этот показательсущественно ниже. Так, распространенность заболеваний желчевыводящихпутей составляет 45,5 на 1000 населения или 4,6% [19].Истинная заболеваемость и распространенность холедохолитиазав Российской Федерации, как и в странах Запада, неизвестна.

В СШАежегодно регистрируется более 20 миллионов обращений, связанныхс желчекаменной болезнью (ЖКБ), выявляемой при ультразвуковомисследовании или после холецистэктомии [123]. От 5 до 20% пациентовс ЖКБ к моменту проведения холецистэктомии уже имели холедохолитиазв анамнезе, частота выявления которого растет вместе с увеличениемпродолжительности жизни человека [160, 115]. Примерно в половинеслучаев холедохолитиаз может протекать бессимптомно [165]. Можнопредположить, что более чем у 2% населения на протяжении жизнихоледохолитиаз остается не выявленным.Частота развития механической желтухи при обструкции ЖВП широковарьирует, достигая 5–70% при ЖКБ [58, 54, 75], 10,7% — при хроническомпанкреатите [112], 40–93% — при опухолях панкреатодуоденальной зоны[43], 90–100% — при раке внепеченочных желчных протоков [179].13Метастазы колоректального рака являются причиной нарушения оттокажелчи в 4–43,6%, склерозирующий холангит — в 11–90% случаев.Основными причинами желтухи доброкачественного генеза являютсяхоледохолитиаз и рубцовые стриктуры желчных протоков [19, 18, 52].