Диссертация (Динамика роста у детей ювенильным идиопатическим артритом на фоне различных режимов терапии), страница 7

В настоящее время в Россиитоцилизумаб является препаратом выбора в лечении системного ЮИА. Запериод широкого применения в РФ нашими исследователями так жеподтверждена высокая эффективность тоцилизумаба: в исследовании авторов34И.П. Никишиной и М.И. Каледы и включавшем 49 пациентов с системнымЮИА, получавших терапию тоцилизумабом, у 100%, было полученоулучшение после первой инфузии. 30% улучшение по критериям ACRpediчерез1 месяц после начала терапии, было зафиксировано у 89,8% пациентов.Стадия неактивной болезни зафиксирована к 12 месяцам у 8 (20,5%) больных[15].Причинами восстановления роста на фоне терапии ГИБТ являютсяэффективный контроль над активностью заболевания, снижение илиотсутствиеобострений,возможностьполнойотменыиотсутствиенеобходимости назначения ГК. Таким образом, выключается большинствофакторов как самой болезни, так и терапии, приводящей к нарушениюроста.По данным мировых и отечественных исследований доказана высокаяэффективность ГИБТ в отношении ЮИА, в ряде этих исследованиях авторамиотмечается и восстановление темпов роста, и увеличение конечного роста удетей, получающих ГИБТ.1.7 Влияние ГИБП на динамику роста детей с ЮИАПрименение инфликсимаба давало возможность снизить и впоследствииотменить ГК, с чем наиболее вероятно и связана тенденция к нормализациилинейного роста [73].

В последующих исследованиях доказано увеличениетемпов роста у пациентов, получающих терапию инфликсимабом в первый годлечения, что так же сопровождалось возможностью снижения пероральнойдозы ГК [9]. P.Tynjala и соавторы провели исследование, включившее 71пациента с ЮИА, получавших терапию ингибиторами ФНО-α: 43 пациентаполучали этанерцепт, 28 – инфликсимаб. По результатам наблюдения за 4 года(2 – до терапии и в течение 2-х лет терапии ГИБП), исследователями выявленозначительное увеличение скорости роста на фоне биологической терапии,наибольшие значения скоростей роста выявлены у детей, имевших задержкуроста. Так же примечательно, что авторами не выявлено различий в группахинфликсимаба и этанерцепта [122].35Изучая эффективность ГИБП в отношении контроля активностизаболевания, многие авторы отмечают, что биологические препараты всочетании со стандартными базисными препаратами, а также в качествемонотерапии, значительно увеличивают скорость роста и средние показателироста у детей с ЮИА к 3-м годам наблюдения.

В то время как у детей,получающих стандартную противоревматическую терапию, статистическизначимого увеличения этих показателей не выявляется. В 2011 годуF.Uettwiller и соавт. провели исследование, включавшее 100 детей с разнымиформами ЮИА, получавших терапию ингибиторами ФНО-α, блокаторамиИЛ-1 и ИЛ-6. По результатам их работы у детей в исследуемой группевыявлялись дети с выраженной задержкой роста, причем, нарушения роставстречались у пациентов, получавших ГИБП с разным механизмом действия.На фоне терапии биологическими препаратами отмечена нормализациятемпов роста, однако купирования низкорослости не зарегистрировано. Вданной выборке, по мнению авторов, это связано с преобладанием пациентовс системным и тяжелым полиартикулярным ЮИА [123].M.Trachana и коллеги в период двухлетнего наблюдения оценивалидинамику роста у детей за год до терапии этанерцептом и в течении 1-2 лет нафоне лечения.

Полученные ими данные подтверждают, что терапияэтанерцептом может восстановить темпы линейного роста пациентов,независимо от демографических и клинических профилей. Улучшениепоказателей роста не связано с возрастом инициации ГИБТ, полом, наличиемАНФ, или формой и длительностью заболевания [121].P. Mrážik и соавторы подтвердили положительный эффект ингибиторовФНО-альфа этанерцепта и адалимумаба не только на активность заболевания,но и на линейный рост. Проведен анализ скорости роста у 34 детей сполиартикулярным ЮИА, торпидным к стандартной противоревматическойтерапии. В исследовании включено 28 детей, получавших этанерцепт и 6пациентов – адалимумаб. Контрольная группа состояла из 21 пациента сполиартикулярным ЮИА, получавших стандартную противоревматическую36терапию и внутрисуставное введение ГК.

Период наблюдения составил 1 год.По результатам наблюдения на фоне терапии ингибиторами ФНО-α вкомбинации с метотрексатом отмечен положительный эффект по критериямACRPedi (ACR Pedi 70 достигнуто у 25 пациентов к 1 году лечения).Необходимоучесть, чтолечение ингибиторамиФНО-α привело квозможности быстрой отмены ГК у детей в основной группе. Так же терапияингибиторами ФНО-α сопровождалась увеличением темпов роста у 18 детей,однако у 8 детей темпы роста нарастали не существенно и у 8 пациентовоставались сниженными. Различие скоростей роста в основной и контрольнойгруппе было достоверно.

Таким образом, исследователи показали, чтоблокаторы ФНО-α при ЮИА, резистентном к стандартной базиснойпротиворевматической терапии, имеют достаточно быстрый выраженныйэффект, клинический ответ сопровождается повышением темпов роста(скачок роста, catch-up growth) в большинстве случаев [92]. Ряд другихкрупных исследований, включавших оценку динамики роста на фоне терапииэтанерцептом также свидетельствуют о благоприятном влиянии этанерцептане только на степень активности заболевания, но и на темпы роста у детей ссуставными вариантами ЮИА [35,56,69,107].N.

Ruperto и соавторы в своей работе оценили влияние адалимумаба нарост у 133 детей с полиартикулярным ЮИА. В ходе исследования авторамивыявлено увеличение скорости роста на фоне терапии адалимумбом как удетей с задержкой роста, так и у пациентов с нормальным ростом. Показателискоростиростасоответствовалинормевесьпериоднаблюдения.Исследователи показали, что длительная терапия ГИБП в сочетании сметотрексатом, ассоциирована с улучшением и поддержанием роста у детей сЮИА и задержкой роста наряду с эффективным контролем активностизаболевания [102].Таким образом, результаты исследований показывают достоверноеснижение активности основного заболевания, потерь костной плотности,повышение костной массы и скорости роста уже в первый год лечения37ингибиторами ФНО-α.Однако, необходимо учитывать, что большинствоисследований эффективности и безопасности блокаторов ФНО-α (этанерцепт,адалимумаб), включающих оценку динамики роста у детей, аналогичнопоказывают увеличение темпов роста на фоне лечения данными препаратами,однако, необходимо учитывать, что исследования в основном включали детейс суставными формами заболевания.Нами не было найдено крупных исследований по оценке динамики ростадетей с ЮИА, получающих терапию абатацептом.

В изученных намиисследованиях авторов по оценке эффективности и безопасности препарата впедиатрической практике данные о показателях физического развития детей иизменениях антропометрических показателей на фоне терапии абатацептом неприводились. Так как абатацепт зарекомендовал себя как препарат с хорошейклинико-лабораторной эффективностью и безопасностью, в настоящее время,этот ГИБП применяется в детской ревматологии достаточно широко. В связис этим фактом, в нашей работе мы посчитали необходимым изучить рост детейс ЮИА, получающих терапию абатацептом.В ходе изучения литературных данных нами так же не было найденокрупных исследований по оценке динамики роста детей с ювенильнымартритом, на фоне стандартной противоревматической терапии.

G. Chédevilleи соавторы изучили динамику роста у 27 детей с ЮИА препубертатноговозраста получавших терапию метотрексатом в стандартных дозировках втечение 3 лет. Все дети в данном исследовании не получали ГК. Авторамиоценена скорость роста у детей, ответивших на терапию МТХ и детей,получавших МТХ без эффекта. По результатам исследования, у 21 пациентатерапия МТХ была достаточно эффективна и на фоне лечения отмечалосьзначительное увеличение скорости роста как в первый год терапии, так и втечение 2-х последующих лет наблюдения.

Показатели скорости роста у этихдетей так же были выше таковых у детей, получавших терапию метотрексатомбез эффекта [41]. Так как в настоящее время сохраняется доля детей с ЮИА,не требующих подключения ГИБП, но в связи с первично-хроническим38течением заболевания, изучение динамики роста на фоне базисныхпротиворевматических препаратов остается одной из проблем.Новейшие исследования показывают и восстановление темпов роста удетей, получавших лечение блокаторами ИЛ-6. Так, T. Miyamae и соавторы висследовании 45 пациентов с системным вариантом ЮИА (сЮИА) отметилиувеличение скорости роста уже на первом году терапии тоцилизумабом, посравнению с исходными данными.

Более выраженный скачок роста так жеотмечался в группе у пациентов, которые получали меньшую дозу ГК или жесмоглиполностьюотменитьпероральныеГКвовремялечениятоцилизумабом [90].F. DeBenedettiи соавторы изучили влияние терапии тоцилизумабом нарост у 112 детей, получавших терапию в течение 12 недель. Во время леченияпрепаратом тоцилизумаб, пациенты с системной формой ЮИА показализначительное увеличение темпов роста, нормализацию уровня ИФР-1 икостного обмена, способствующего улучшению формирования костной ткани.У детей, получавших тоцилизумаб, отмечался скачок роста (catch-upgrowth):показатели скорости роста у этих пациентов не только значительноувеличивались, но и часто превышали нормальные.