Диссертация (Динамика роста у детей ювенильным идиопатическим артритом на фоне различных режимов терапии), страница 8

Так же при анализеданных анамнеза заболевания, авторами подтверждена корреляция степенизадержки роста у детей с сЮИА с длительностью и тяжестью заболевания, атакже с продолжительностью терапии ГК [46].По данным Е.И. Алексеевой и соавторов терапия тоцилизумабом так жеоказывает благотворное влияние на рост детей с ЮИА, что, по мнениюавторов, наиболее вероятно с ингибированием эффектов ИЛ-6.

Так висследование было включено 19 детей с системным ЮИА со среднейпродолжительностью заболевания 4 года. Все дети получали тоцилизумаб постандартной схеме в течение 52 недель с выраженным положительнымклинико-лабораторным эффектом: 11 пациентов достигли стадии неактивногозаболевания к 52 неделе терапии. При оценке показателей роста авторами39было выявлено статистически значимое увеличение скорости роста ипоказателей роста по сравнению с исходными к 1 году терапии [24].1.8. ЗаключениеПрофилактикаилечениенарушенийростаприювенильномревматоидном артрите до настоящего времени остается одной из нерешенныхпроблем.

Несмотря на значительный прогресс в области лечения ЮИА, упациентов с тяжелыми формами заболевания сохраняется выраженнаязадержка роста. Так, дети с исходно нормальным ростом при отсутствиисвоевременной интенсивной противоревматической терапии имеют рискразвития низкорослости.В настоящее время необходимо более тщательное исследованиемеханизмов нарушения роста, факторов, усугубляющих его задержку удетей,страдающих ЮИА.Оценка степени влияния активности заболевания иразличных режимов противоревматической терапии на антропометрическиеданные может изменить подходы к профилактике и лечению нарушения ростаи позволит снизить частоту развития низкорослости у детей с ювенильнымиартритами.Ранняя диагностика и своевременное начало адекватной базиснойиммуносупрессивнойибиологическойтерапииещедопоявлениядеструктивных изменений в суставах и инвалидизации пациента позволяютизменить неблагоприятный прогноз этого заболевания.Дальнейшие исследования по изучению влияния ГИБП на процессыроста при ювенильном артрите, позволят разработать наиболее эффективныеметодики применения ГИБП, что должно привести к снижению частотыразвития нарушений роста у детей с ЮИА.

Так же в настоящее времянеобходимо определить место рГР в лечении низкорослости у детей сювенильным артритом в условиях все более широкого применениябиологической терапии. Крупные исследования позволят разработать40наиболее эффективные схемы лечения и профилактики низкорослости приювенильном идиопатическом артрите.Актуальным является исследование влияние на темпы роста отдельныхГИБП и оценка их сравнительной эффективности не только на активностьзаболевания, но и их влияние на рост пациентов с ЮИА, при различныхвариантах заболевания.41Глава 2Материалы и методыВ соответствии с целью и задачами в исследование было включено125детейс установленным диагнозом ЮИА в возрасте от 3 до 17 лет.

Убольшинства детейотмечалась высокаяклинико-лабораторной активность.Всем детям по тяжести и особенностям течения ЮИА потребовалосьподключение генно-инженерной биологической терапии.Обследование и лечение проводилось в Детском ревматологическомотделении Университетской детской клинической больницы Первого МГМУимени И. М. Сеченова с 2005 по 2015 гг. (текущие наблюдения и архивныеданные).Критерии включения в диссертационное исследование: пациентыс 3 до18 лет с установленным диагнозом ювенильного идиопатического артрита сразличной формой и степенью активности заболевания, получающиеразличные режимы базисной терапиив течение как минимум 6месяцев бездолжного эффекта.Критерии исключения: из основной группы исключались пациенты приналичии других заболеваний с суставным синдромом.Проведено ретроспективное и частично проспективное сравнительноеклиническое исследование.

Проанализированы демографические показатели,возраст начала заболевания, длительность болезни на момент исследования,особенности терапии. В соответствии с целью исследования проведена оценкапоказателей роста на фоне различных схем лечения. Рост и скорость ростаоценивались с учетом пола и возраста пациентов по центильным таблицам ивыражались в числе стандартных отклонений – SDS (standart deviation score).Динамика роста оценивалась по показателю SDS скорости роста.Согласно цели исследования были проанализированы клиникодемографические особенности и исходные показатели роста и темпы роста у125 детей. На первом этапе работы были выявлены дети, имевшие задержку42роста на момент инициации ГИБП, оценена роль формы ЮИА и длительностизаболевания до назначения ГИБП в развитии низкорослости.

Проведен анализпоказателей скорости роста у детей на фоне лечения стандартнойпротиворевматической терапией, в том числе глюкокортикоидами.В ходе анализа исходных показателей роста был выделен фрагментработы, который представляет оценку встречаемости нарушения роста у детейв зависимости от формы заболевания и периода дебюта заболевания ЮИА: до2009года, в период 2009-2012гг и в период 2012-2015гг. Проанализированытенденции развития низкорослости в условиях все более широкого и раннегоназначения ГИБП. В результате проведенного исследования нами былиоценены различия в показателях линейного роста у детей в нашей выборке взависимости от периода дебюта заболевания.Далее, в соответствии с задачами исследования все пациенты былиразделены на группы в соответствии с формой и длительностью заболевания,продолжительностью стандартной противоревматической терапии и взависимости от получаемой генно-инженерной биологической терапии.

Врезультате было выделено 5 групп детей по 25 человек. Группы Iи IIсостоялииз 25 пациентов с системной формой ЮИА, группы III-V составляли дети ссуставной формой ЮИА.Для оценки показателей роста у детей с тяжелым системным ЮИА,длительным течением заболевания в условиях позднего назначения ГИБТбыли проанализированы данные 25 пациентов с системной формой ЮИА,находившиеся на лечении в УДКБ Первого МГМУ имени И. М.

Сеченова с2005 по 2015 гг. Длительность заболевания до начала биологической терапиисоставляла не менее 5 лет. Все дети длительно получали стандартнуюпротиворевматическую терапию глюкокортикоидами и метотрексатом ивпоследствии переведены на лечение ГИБП препаратами с различныммеханизмом действия. Эти пациенты с системным ЮИА, получавшие ГИБП,не являющиеся ингибитором ИЛ-6, вошли в группу I. Пациенты в первойгруппе получали ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб)43и блокатор костимуляции лимфоцитов абатацепт в сочетании с базиснымпрепаратом метотрексатом в стандартной терапевтической дозе 1015мг/м2/нед+фолиеваякислота0,001г/сут,атакжепероральныеглюкокортикоиды в дозе 0,2-1мг/кг/сут.

Таким образом, группа I представляетпреимущественно архивные данные, дебют и наибольшая продолжительностьзаболевания у этих детей пришлись на период времени, когда генноинженерные биологические препараты были недоступны. Впоследствии детиначали получать ГИБТ препаратами, которые были в арсенале врачаревматолога до появления ингибиторов ИЛ-6. Данные группы I былииспользованы для оценки степени задержки роста в зависимости от тяжести идлительности заболевания, а также при анализе изменений скорости роста нафоне позднего назначения ГИБП. Впоследствии данные, полученные в группеI, были сравнены с данными других групп.Для оценки показателей роста у детей с тяжелым системным ЮИА, вусловиях раннего назначения ГИБТ препаратами-ингибиторами ИЛ-6, былипроанализированы данные 25 пациентов с системной формой ЮИА,находившиеся на лечении в УДКБ Первого МГМУ имени И.

М. Сеченова с2009 по 2015 гг. В группу II включены 25 пациенты с системным ЮИА,получавшие ингибитор ИЛ-6 - тоцилизумаб, назначенный в течение первыхлет от дебюта заболевания, в сочетании со стандартной противоревматическойтерапией (метотрексат в стандартной терапевтической дозе 7,5-10мг/м2/нед +фолиевая кислота 0,001г/сут, пульс-терапия глюкокортикоидами 10-15мг/кг 35 дней в убывающей дозировке). Данные, полученные во II группе былипроанализированы в сравнении с данными, полученными в группе I и группахIII-V.Для оценки динамики показателей роста у детей с суставной формойЮИА в зависимости от получаемой биологическойтерапии былипроанализированы данные 75 детей с различной продолжительностьюзаболевания и длительностью стандартной противоревматической терапии.Группы составлялись в соответствии с получаемым биологическим44препаратом.Так, группу III составляют25 детей с полиартикулярным ЮИА,получающиеингибитор ФНО-α этанерцепт в сочетании со стандартнойпротиворевматической терапией (метотрексат в стандартной терапевтическойдозе 10-15мг/м2/нед + фолиевая кислота 0,001г/сут).ВгруппуIVвошли25детисполиартикулярнымЮИА,получающиеингибитор ФНО-α адалимумаб в сочетании со стандартнойпротиворевматической терапией (метотрексат в стандартной терапевтическойдозе 10-15мг/м2/нед + фолиевая кислота 0,001г/сут).ГруппаVсоставляют25детейсполиартикулярнымЮИА,получающиеблокатор костимуляции лимфоцитов абатацепт в сочетании состандартной противоревматической терапией (метотрексат в стандартнойтерапевтической дозе 10-15мг/м2/нед + фолиевая кислота 0,001г/сут).На первом этапе исследования во всех группах проведен анализпоказателей роста и данных SDS роста и скорости роста на период проведениястандартной противоревматической терапии.

Получены так называемыеисходные скорости роста и исходные данные о количестве детей снизкорослостью во всех группах.Далее проведен анализ динамики скорости роста, SDS скорости роста иSDS роста во всех группах через 6, 12 и 24 месяца терапии биологическимипрепаратами соответственно. У всех детей в каждой группе былизафиксированы показатели роста через 6,12 и 24 месяца соответственно, наоснове полученных данных были рассчитаны скорость роста, SDSскоростироста SDS роста на каждом этапе исследования. Затем было проведеносравнение и статистическая обработка исходных данных и скорости роста вовсех группах в динамике для изучения особенностей темпов роста у детей сразными формами ЮИА на фоне терапии ГИБП с различными механизмамидействия.В каждой из 5-ти групп так же проведен анализ динамики роста у детей,имевших задержку роста на момент начала ГИБТ, для изучения особенностей45динамики роста на фоне биологической терапии у детей с ЮИА и нарушениемроста.В завершении данного этапа исследования было проведено сравнение истатистическая обработка показателей скорости роста во всех 5-ти группах дляизучения особенностей и различий темпов роста в зависимости от формыЮИА, и варианта ГИБП.