Диссертация (Динамика роста у детей ювенильным идиопатическим артритом на фоне различных режимов терапии), страница 3

Темпы роста во многом регулируются гормонамищитовидной железы. За первый год ребенок вырастает примерно на 25 см, завторой год - на 10–12 см.II стадия – дошкольный ишкольный возраст, это период, которыйхарактеризуется относительно равномерной и постоянной скоростью роста. Вэтотпериодростконтролируетсяпреимущественногормономроста.Нормальные показатели роста у детей составляют около 5–7 см/год.III стадия - период полового созревания— характерен «ростовой скачок»,обусловленный действием половых гормонов. Для девочек эта стадияначинается за год до менархе (12–13 лет), у мальчиков в пубертате (14–15 лет).Характеризуется увеличением темпов роста в течение 2-3лет, скорость ростау детей во время полового созревания может достигать 8-12см/год [18].Существуют возрастные нормативы роста для каждого пола и возраста,то есть тот предел, когда рост ребенка может быть выше или ниже среднего ив тоже время входить в норму.

Для определения соответствия показателя ростаребенка норме или оценки степени отклонения от нее высчитываетсякоэффициент стандартного отклонения роста (Standart deviation score, SDS),где SD - стандартное отклонение роста для данного пола и хронологическоговозраста).Широкое распространение имеют и "перцентильные ростовыекривые",построенныенаоснованииданныхантропометрическихобследований здоровых детей различного возраста (раздельно мальчиков идевочек).

Перцентиль (или центиль) показывает, какой процент лиц даннойпопуляции имеет значение ниже измеренного у данного пациента. Например,если рост ребенка соответствует 25-й перцентили, то 25% детей в популяциитого же пола и возраста имеют рост ниже этого значения, а 75% выше. Какправило, на кривых, используемых в антропометрии, отражены 3-я, 10-я, 25-я,50-я, 75-я, 90-я и 97-я перцентили. В отношении роста принято, что значения,располагающиеся между 3-й и 97-й перцентилями, т.е. охватывающие 94 %всего популяционного ряда, являются диапазоном нормальных колебаний.Если рост ниже 3-й перцентили, принято говорить о низкорослости, выше 9713й перцентили – высокорослости.

3-я перцентиль соответствует 2 SDS. Такимобразом, если дефицит роста от средневозрастного стандарта составляет более20% или более 3 перцентилей (более, чем -2SDS) имеются основанияпоставить диагноз «низкорослость (нанизм)».Для оценки скорости роста необходимы результаты как минимум двухточных измерений роста, произведенных при динамическом обследованиипациента через определенный промежуток времени. Наиболее оптимальныминтервалом считают период не менее 6 месяцев.Степень оссификации зон роста (костный возраст) дает важнуюинформацию для прогноза конечного роста.

Определение костного возрастаосновано на сравнительной оценке рентгенограмм кисти ребенка с захватомлучезапястногосуставасостандартнымитаблицамиилиспециализированными атласами. Производят подсчет ядер окостенения всравнении с нормами для каждого возраста и пола[60].Клиническая картина и механизмы воспаления при ЮИА имеютразличия от таковых при ревматоидном артрите взрослых. Отставание в ростеи локальные нарушения роста присущи только ювенильным артритам.Нарушение роста у детей с ЮИА впервые было описано Дж.Ф.Стилломв 1897году в письмах королевского медицинского и хирургическогосообщества Лондона.

Отличительной чертой описанных им случаев болезниСтилла (теперь известной как системная форма ювенильного идиопатическогоартрита) была выраженная задержка роста и физического развития у детей,заболевших ЮИА до так называемой 2-ой смены зубов, т.е. в возрасте до 5 лет[21]. [20] С 1950-х годов в терапии ювенильных артритов широко применялисьглюкокортикоиды.

На фоне терапии этими препаратами отмечалосьзначительное уменьшение клинико-лабораторной активности заболевания.Однако в скором времени было выявлено отрицательное влияние ГК на рост иразвитие детей с ЮИА: при длительном лечении у пациентов развивалсявыраженный медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, особенностью14которого в детском возрасте является угнетение роста, задержка физическогои полового развития детей [13,20,124,125].Нарушения роста у детей с ЮИА характеризуются снижением темповроста, нанизмом, локальными нарушениями роста в области суставов,вовлеченных в патологический процесс. Так у детей с ЮИА частоформируются микрогнатия (до 15%), асимметрия длины конечностей (до30%),брахидактилия (до 20%) [126].Отставание в росте у детей с ювенильным артритом, в особенности,получающих гормональную терапию, имеет большое социальное значение.Низкорослость приводит к развитию психологической и социальнойдезадаптации, депрессии у детей, а в последующем и взрослых.

Процент детейс ЮИА и низкорослостью по разным данным колеблется от 10% приполиартикулярной форме, и до 40% при системной форме. Не смотря насовременные эффективные методы лечения, у 10-20% детей с тяжелымиформами заболевания продолжают наблюдаться выраженные нарушенияроста[30,31,125].1.2Патогенез нарушения роста при ЮИАМеханизмы задержки роста при ЮИА сложны и в настоящее время недо конца изучены. Однако, хорошо известно, что на процессы роста организмавлияют как факторы самой болезни, так и факторы терапии.Системное воспаление, лежащее в основе патогенеза ЮИА, вызываетобщее замедление и остановку роста.

Насколько выраженным будетотставание в росте, зависит от ряда таких факторов, как возраст дебюта,длительность заболевания, форма болезни. Практически всеми авторамиотмечено, что развитие ЮИА тормозит рост всех детей уже на первом годузаболевания.

Наиболее значительная задержка роста может развиться придебюте ЮИА до 7-летнего возраста. Выявлена прямая корреляция междудлительностью заболевания с высокой активностью (более 6 лет),непрерывностью (отсутствием ремиссий заболевания) и снижением темпов15роста. Имеет значение высокая активность заболевания. Так, Т.М.Бзарова исоавторами выявили прямую зависимость показателей роста от среднейактивности процесса за весь период заболевания.

У детей с активностьюзаболевания, соответствовавшей 2-3 степени, отмечались более низкие SDSроста. Высокая активность процесса играет роль не только при системном иполиартикулярном вариантах ЮИА. Системный ЮИА и полиартикулярныйвариант заболевания с генерализованным суставным синдромом и/илиполиартрит с быстрым прогрессирующим эрозивным артритом приводит кболее выраженной задержке роста[1,9,10,20,21,27,30,76, 99].Сравнительный анализ скорости роста в первый год болезни у пациентовс системным и суставным ЮИА, показал, что полная остановка ростадостоверно чаще встречается у больных системой формой [5,104,].

Так, поданным исследования с применением системы ARAMIS, до 17% детей сдлительностью заболевания более 5 лет имели задержку роста ниже 5перцентиля, наиболее выраженную при системной форме [17].S.Padeh и соавторы в ретроспективном исследовании 95 детей сперсистирующим олигоартритом выявили задержку роста у 35% пациентов,из них у 11% - выраженную. Ускорение скорости оседания эритроцитов(СОЭ) - более 40мм/ч, имело прямую связь с выраженностью нарушенияроста. Таким образом, по предложению авторов, СОЭ может быть расцененакак один из предикторов риска развития низкорослости у детей с ЮИА[97].Снижение активности заболевания, сопровождающееся, в том числе,возможностью отмены системных ГК, приводит у некоторых пациентов кувеличению темпов роста [9]. Однако во многих случаях это улучшениенезначительное, и конечный рост оказывается ниже 3-го перцентили ирасчетного ожидаемого конечного роста [105].В развитии нарушений роста имеют значения различные медиаторы имеханизмывоспаления,-биологически-активныевещества,провоспалительные цитокины, а также факторы терапии.

Хроническаяинтоксикация с последующим развитием дистрофии и частое вовлечение16височно-нижнечелюстных суставов в процесс препятствует достаточномупоступлению питательных веществ, необходимых для правильного роста иразвития [5,25,40].Местное воспаление нарушает кровоток в пораженных суставах, чтоограничивает поступление кислорода и питательных веществ к зонам ростадлинных костей, приводит к усиленному росту эпифизов и преждевременномузакрытию зон роста.

Сначала происходит ускорение формирования костивблизи пораженного сустава. Однако если воспалительный процесс протекаетдлительно, клеточная пролиферация в зонах роста снижается до завершенияфизического развития, что приводит к необратимому снижению длиныконечности.Низкорослость при ЮИА обычно связана с уменьшением длины нижнихконечностей и реже со снижением высоты позвонков. В некоторыхисследованиях у детей с ЮИА были отмечены сохранение детских пропорцийтуловища, в других - авторы свидетельствуют, что уменьшение длины нижнихконечностей часто не нарушает пропорции тела, так как обычно сочетается собщей задержкой роста [99].По некоторым данным, ревматоидный фактор (РФ) и щелочнаяфосфатаза (ЩФ) так же имеет определенное значение в развитиинизкорослости. Процент детей, серопозитивных по РФ относительно низкий –до 10%.