Диссертация (Динамика роста у детей ювенильным идиопатическим артритом на фоне различных режимов терапии), страница 9

Данный этап исследования позволил достоверновыявить различия в динамике роста у детей с ЮИА в зависимости отприменяемой терапии, а также формы и длительности заболевания.На следующем этапе исследования, в соответствии с задачей проведенияоценки рентгенологических показателей костного возраста и их динамики нафоне терапии биологическими препаратами, в отдельной главе проведенанализ данных костного возраста 45 пациентов, получающих ГИБП с разныммеханизмом действия. У детей данной выборке были различные формы ЮИАи длительность заболевания до начала биологической терапии. Проведеныисследование и статистическая обработка показателей костного возраста иSDS роста у детей с разными вариантами ЮИА, как имеющих задержку роста,так и у детей с нормальным ростом.

В ходе исследования изучена корреляциямежду степенью отставания костного возраста и выраженностью задержкироста,взаимосвязьпоказателейкостноговозраста сдлительностьюзаболевания до начала терапии ГИБП. Изучена динамика костного возраста нафоне терапии ГИБП, влияние биологической терапии на степень окостененияи предполагаемы конечный рост.В результате проведенного исследования нами были оценены различияв показателях линейного роста и костного возраста у детей с разнымивариантами ЮИА в зависимости возраста дебюта заболевания, длительностизаболевания, продолжительности противоревматической терапии, в томчисле.

ГК. Также изучено изменение скорости роста и показателей роста у всехдетей на фоне терапии биологическими препаратами с разным механизмомдействия, зависимость от времени назначения ГИБП, и различие в темпахроста у детей с разными формами ЮИА в зависимости от вида ГИБП.46Клинико-лабораторное и инструментальное обследованиеВсем пациентам проводилось клиническое обследование, включающее:1. Анализ данных анамнеза: возраст и клинические проявления на момент начала и теченияболезни длительность заболевания на момент исследования время от начала болезни до начала лечения вариант, длительность, эффективность проводимой терапии При наличии – данные о показателях роста до терапии и/или на фонестандартной противоревматической терапии2.

Осмотр: общепринятый клинический осмотр больного измерение роста на стандартном ростомере исходно, через 6, 12 и 24месяца терапии3. Лабораторные методы исследования:общийклиническийибиохимическийанализыкровисопределением показателей общевоспалительной активности на базелаборатории УДКБ Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова;иммунологическое исследование крови с определением уровняиммуноглобулинов A, M, G, антистрептолизина О, С-реактивного белка,АНФпроводилосьнабаземежклиническойиммунологическойлаборатории УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;4. Инструментальные методы обследования: для оценки костного возраста проводилась рентгенография кистей вотделении лучевой диагностики УДКБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова для определения костного возраста использовался Атлас рентгенограммкисти и предплечья (оценка костного возраста)W.W.Greulich, S.I.Pyle,Лондон, Оксфорд, 1970, электронная версия, CD. для оценки SDS роста и SDS скорости роста использовался пакет47программного обеспечения AuxologyVersion 1.0 b17, 2003. для построения кривых роста использовался пакет программногообеспечения Growth Analyser Version 3.5 (Build 204, JavaHotSpot™ClientVN 4.2_06-b03) Copyright 2001-2007 DutchGrowthFondation. для вычисления предполагаемого конечного роста использовалисьтаблицы Bauley-PinneauОценка активности ЮИАВ ходе исследования оценивались клиническая активность - наличиесистемных проявлений и характер суставного синдрома и лабораторнаяактивность (СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, иммунологическиепоказатели: СРБ, иммуноглобулины A,M,G, РФ).Оценка эффективности леченияВ соответствии с целями и задачами исследования проводилась оценкадинамикиклинической и лабораторной активности, наличие внесуставныхпроявлений через 6, 12 и 24 месяца терапии ГИБП.

Одномоментно у всех детейпроводилась оценка SDS роста и скорости роста и динамики показателейроста, скорости роста, SDS роста и скорости роста через 6,12, 24 месяца отначала лечения.Дизайн исследованияПроведено ретроспективное и частично проспективное сравнительноеклиническое исследование.В ходе исследования проводилась оценка показателей роста, скоростироста, SDS роста и SDS скорости роста через 6,12, 24 месяца от начала терапиигенно-инженерными биологическими препаратами, с учетом динамикиклинико-лабораторной активности у 125 детей, проходивших обследование илечение в УДКБ Первого МГМУ им И.М.Сеченова с 2005 по 2015гг.Пациенты всех групп через 6, 12, 24 месяцев после начала леченияповторно госпитализировались в УДКБ Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова в48плановом порядке для динамического наблюдения и коррекции проводимойтерапии. В ходе обследования собиралась подробная информация обособенностях течения ЮИА и динамике роста за прошедший период времени.Проводиласьоценкаантропометрическихданных,клиническойилабораторной активности основного заболевания.

При неявке пациента наплановую госпитализацию в положенные сроки контакт с его родителямиосуществлялся по телефону или по почте.Так же у 45 пациентов проведено рентгенографическое исследованиесуставов кистей с определением костного возраста на момент начала терапииГИБП (исходно) и через 24 месяца терапии.В ряде случаев (8 пациентов), регистрация показателей роста, а такжеоценка активности заболевания по клинической и лабораторной активностиЮИА осуществлялась на основании архивных историй болезни.Статистический анализСтатистическая обработка данных, полученных в ходе научной работы,проводилась с использованием пакета программ MicrosoftExcel 2015, SPSS15.0.Количественные переменные представлялись в виде средних значений ±стандартная ошибка метода и стандартное отклонение, качественные – в видечисла наблюдений и доли от общего числа пациентов (в процентах %).Статистическаяобработкапроводиласьспомощьюметодовнепараметрического анализа малых выборок (Т-критерий Фишера и парныйТ-критерий Вилкоксона).

Значимым считался уровень р<0,05.Достоверность различий между группами пациентов, получавшихразное лечение или между различными моментами времени уточнялась спомощью дисперсионного анализа критерия Стьюдента. Достовернымсчитался уровень значимости р <0,05.Проводилосьнаглядноеграфическоеизображениеполученныхрезультатов с помощью таблиц, графиков и диаграмм.49Глава 3. Результаты собственных наблюдений3.1. Клиническая характеристика больныхВ группу детей, включенных в исследование, вошли 125 детей сустановленным диагнозом ЮИА, в возрасте от 3 до 18 лет.

У большинствадетей отмечалась высокая клинико-лабораторной активностью на моментназначения генно-инженерной биологической терапии. Выборка включала 48мальчиков и 77девочек.Из них 50 детей имели системный ЮИА в дебютезаболевания, распространяющийся олигоартикулярный вариант наблюдался у20 детей, и у55 пациентов был полиартикулярный вариант ЮИА. Все детиполучалиактивнуюпротиворевматическуютерапию,втомчислеглюкокортикоидами. Так, 50 детей (40%) получали пероральные ГК в дозе 0,31мг/кг в сочетании с пульс-терапией (ПТ) глюкокортикоидами и/иливнутрисуставным ведением. ГК в виде пульс-терапии получали 34детей (27%),15 детей (12%) –только внутрисуставное введение ГК; 16(13%) детей получалитолько местные ГК (терапия увеита), и 10 детей (8%) не получали ГК (таблица2).Так же необходимо отметить, что 50 детей (40%) длительно получалипероральные ГК, тогда как доля детей, получавших местные ГК, и дети, неполучавшие лечения глюкокортикоидами, суммарно составляют 26% от всех125 пациентов, включенных в исследование.

На момент инициации ГИБП у 73пациентов (58%) детей отмечалась III степень клинико-лабораторнойактивности. Только у 8 детей (7%) пациентов отмечена 1 степеньлабораторной активности, сопутствующая определенному течению ЮИА, чтопотребовало назначения биологической терапии. На момент начала терапиибиологическими препаратами задержка роста выявлена у 22 детей из 125пациентов с ЮИА, что составляет 18% (таблица 2).Форма, длительность и активность заболевания, терапия ГК являютсяважными критериями при оценке степени задержки роста. Детальная оценка50влияния этих факторов на темпы роста будет дана ниже в группах пациентов,разделенных в соответствии с получаемой терапией ГИБП с различныммеханизмом действия.Таблица 2Клинико-демографическая характеристика детей исходно до терапии ГИБП, N=125МальчикиДевочкиВозрастДебют заболевания, летДлительность заболевания, летВозраст инициации, летСистемная формаПолиартикулярная формаОлигоартикулярная формаАктивностьIIIIIIПрименение ГКПероральные ГКПульс-терапия ГКВнутрисуставное введение ГКТопические ГКБез ГКЗадержка роста, %48(38%)77 (62%)12,4± 3,3 лет (от 6,6 до 17,9лет)4,7 ± 3,3(от 8 месяцев до 15,6 лет)5,1 ± 3,6 лет (от 2 месяцев до 14 лет)9,9 ± 3,2(от 4 до 16,3лет)67 (54%)38(30%)20 (16%)73 (58%)44 (35%)8 (7%)50 (40 %)34 (27%)15(12%)16(13%)10 (8%)22 (18%)В начале работы проведена оценка роста и темпов роста у детей сразличными вариантами ЮИА до начала биологической терапии - исходно(таблица 3).Таблица 3Показатели роста и скоростей роста на момент инициации ГИБПN=125ИсходныеSDS ростапоказателиГруппыпациентов, N=25Группа I (иФНО-α-1,96 ±0,52(-7,17; 2,43)и АБА)Группа II (ТЦЗ)-0,51±0,34(-5,96; 2,61)Группа III (ЭТА)-0,35±0,34(-4,47; 2,37)Группа IV (АДА)-0,62±0,29(-3,52; 1,76)Группа V (АБА)-0,06±0,22(-2,29; 1,24)Средняя скорость SDS скорости ростароста, см/год3,16±0,52(8,59; 0,47)4,30±0,30(6,2; 0,3)3,28±1,36(7,58; 0,5)4,90±0,77(7,8; 0,3)5,21±1,01(6,83; 3,38)-2,02±0,70(-6,37; 5,28)-2,30±0,20(-5,53; 0,06)-1,70±1,38(-4,00; 2,63)0,02±0,62(-4,03; 3,46)-0,25±1,41(-2,7; 2,38)51При анализе полученных данных было выявлено, что наиболее низкиепоказатели роста и скорости роста отмечены у детей с системной формойЮИА,идлительностьюпротиворевматическуюзаболеванияболеетерапиюcнедостаточным5лет,получающихклинико-лабораторнымэффектом, то есть в первой (I) группе.