Диссертация (Динамика роста у детей ювенильным идиопатическим артритом на фоне различных режимов терапии)

федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образованияПервый Московский государственный медицинский университет имениИ.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)На правах рукописиСерая Валентина АнатольевнаДинамика роста у детей с ювенильным идиопатическим артритом на фонеразличных режимов терапииСпециальность 14.01.08 - педиатрияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЕлена Спартаковна ЖолобоваМосква 2018ОГЛАВЛЕНИЕВведение…………………………………………………………………………..4Глава 1. Обзор литературы1.1.Современные аспекты эпидемиологии, этиологии задержки роста приювенильном идиопатическом артрите …………………………………111.2.Патогенез нарушения роста при ЮИА………………………………….151.3.Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе задержки роста приЮИА ………………………………………………………………………181.4.ГлюкокортикоидывпатогенезенарушенияростаприЮИА………………………………………………………………………221.5.Роль гормона роста в патогенезе задержки роста при ЮИА…………..251.6.Генно-инженерная биологическая терапия в лечении задержки ростапри ювенильном идиопатическом артрите……………………………...301.7.Влияние ГИБП на динамику роста детей с ЮИА………………………351.8.Заключение………………………………………………………………..40Глава 2.

Материалы и методы ……........……………………………………...42Глава 3. Результаты собственных наблюденийКлиническая характеристика больных…..……………………………………..50Глава 4. Оценка динамики роста у детей с системной формой ЮИА на фонебиологической терапии препаратами с разными механизмами действия…….614.1. Оценка динамики роста у детей с сЮИА на фоне терапии ингибиторамиФНО-альфа и блокатором костимуляции лимфоцитов……………………….62Клинический случай №1…………………………………………………….......684.2. Оценка динамики роста у детей с ЮИА на фоне терапии ингибиторомИЛ-6 тоцилизумабом………………………………………..…………………...70Клинический случай №2………………………………………………………...7424.3. Сравнительная оценка динамики роста у детей с сЮИА на фоне терапиибиологическимипрепаратамисразныммеханизмомдействия……………………………………………………………………….77Глава 5.

Оценка динамики роста у детей с суставной формой ЮИА на фонебиологической терапии препаратами с разными механизмами действия…….795.1 Оценка динамики роста у детей с ЮИА на фоне терапииэтанерцептом……………………………………………………………………..805.2 Оценка динамики роста у детей с ЮИА на фоне терапииадалимумабом……………………………………………………………………83Клинический случай №3………………………………………………………...875.3 Оценка динамики роста у детей с ЮИА на фоне терапии абатацептом…905.4 Сравнительная оценка динамики роста у детей с ЮИА на фонебиологической терапии препаратами с различным механизмом действия….93Глава 6. Оценка динамики роста и костного возраста у детей с ЮИА6.1.Сравнительная оценка динамики роста у детей с ЮИА и низкорослостьюна фоне генно-инженерной биологической терапии………………………...996.2. Оценка костного возраста у детей с ЮИА………………………………1016.2.1.Оценка динамики костного возраста у детей с различными вариантамиЮИА и задержкой роста……………………………………………………….1036.2.2.Динамика предполагаемого конечного роста у детей с задержкой ростана фоне терапии ГИБП…………………………………………………………1096.2.3.Оценка костного возраста у детей с различными формами ЮИА инормальным ростом……………………………………………………………112Глава7.Обсуждение……………………………………………………………116Выводы………………………………………………………………………….135Практические рекомендации……………………………………………..……137Список используемых сокращений…………………………..……………….138Список литературы……………………………………......................................1393ВведениеАктуальность темыЮвенильныйидиопатическийартрит(ЮИА)-этотяжелоедеструктивно-воспалительное заболевание суставов, развивающееся у детей ввозрасте до 16 лет, приводящее к инвалидизации больных.

Существует многопричин задержки роста при ЮИА: ранний дебют (до 7-летнего возраста) потипусистемногоилисуставногоЮИАсполиартикулярнымилигенерализованным суставным синдромом, высокая активность процесса,длительное течение заболевания (более 5 лет), длительная терапия высокимидозами глюкокортикоидов. В настоящее временя существует небольшоеколичество исследований, посвященных изучению проблем роста у детей сювенильным идиопатическим артритом. Во всех работах было показанозначительное отставание в росте этих детей от сверстников.

В настоящеевремя терапия генно-инженерными биологическими препаратами(ГИБП) всеболее широко применяется в лечении тяжелых форм ЮИА, в связи с чемсвязано улучшение качества жизни пациентов. Динамика роста детей,получающих биологическую терапию, возможность коррекции роста на фонетакого лечения на сегодняшний момент является важным аспектом оценкиэффективности биологических препаратов.Рост является одним из наиболее чувствительных показателей,характеризующих здоровье ребенка. Низкорослость у детей с ЮИА, имеетбольшое социальное значение. Отставание в росте и отличие от сверстниковприводят к снижению качества жизни, развитию психологической исоциальной дезадаптации, депрессии у детей, а в последующем и взрослых.В настоящее время профилактика и лечение нарушений роста приювенильномревматоидномартритеявляетсяактуальнойпроблемой.Необходимо более тщательное исследование механизмов нарушения роста,факторов, усугубляющих его у детей, страдающих ЮИА, оценка степенивлиянияактивностизаболеванияиразличныхрежимов4противоревматическойтерапии,вособенностигенно-инженерныхбиологических препаратов (ГИБП) на антропометрические данные, что можетизменить подходы к профилактике и лечению нарушения роста и позволитснизить частоту развития низкорослости у детей с ЮИА.Степень разработки темы исследованияНесмотря на большое количество работ, посвященных эффективностиГИБП при лечении тяжелых форм ЮИА, многие аспекты влияниябиологическойизученными,терапиичтонаделаетскоростьростаневозможнымостаютсянедостаточноорганизациювсестороннейпрофилактики нарушений роста при ювенильных артритах.

Необходиматщательная оценка степени влияния активности заболевания и различныхрежимов противоревматической терапии на процессы роста, что можетизменить подходы к лечению и профилактике нарушений роста и позволятснизить частоту развития низкорослости при ЮИА. С целью более полногоизучения эффектов разных биологических препаратов при лечении детей сЮИА возникла необходимость провести исследование особенностей роста иокостенения у детей с ЮИА и нормальным ростом и низкорослостью.Цель исследованияИзучение особенности роста, скорости роста и костного возраста убольных ювенильным идиопатическим артритом в зависимости от формыЮИА, длительности заболевания, проводимой терапии, в том числеглюкокортикоидами; оценить роль ГИБП в коррекции низкорослости, влияниебиологической терапии на темпы роста и прогнозируемый конечный рост.Задачи исследования1.

Провестиклиническоеилабораторноеобследованиедетейсювенильным идиопатическим артритом для оценки степени задержкироста в зависимости от активности и характера течения заболевания,особенностей противоревматической терапии.2. Выявить динамику в частоте нарушений роста у детей, наблюдаемых вкатамнезе в зависимости от формы заболевания, времени дебюта5(особенности проводимой терапии).3. Оценить в динамике показатели роста и скоростей роста, SDS роста SDSскоростей роста через 6,12 и 24 месяца на фоне различных методовтерапии.4.Изучить эффективность применения ГИБП у больных с ЮИА, имеющихзадержку роста, оценить влияние терапии на темпы роста ипрогнозируемый конечный рост.5. Провести оценку показателей костного возрастау детей с ЮИА иизучить их динамику на фоне ГИБП.Научная новизнаВпервые в педиатрии проведена комплексная оценка влияния различныхвариантов терапии у детей с ЮИА на темпы роста.Проанализировано влияние ГИБП на скорость роста в зависимости отсроков начала терапии, длительности заболевания, варианта ЮИА.Представлены результаты первого в России исследования динамикироста детей с ЮИА на фоне наиболее доступных и широко применяемыхбиологических препаратов (ингибиторов ФНО-α: инфликсимаб (ИНФ),этанерцепт (ЭТА), адалимумаб (АДА), ингибитор ИЛ-6 – тоцилизумаб (ТЦЗ),блокатор костимуляции лимфоцитов – абатацепт (АБА)).В работе впервые были изучены темпы роста у детей с ЮИА,получающих терапию абатацептом.Продемонстрированы принципиальные различия во влиянии изучаемыхпрепаратов на темпы роста детей с ЮИА в зависимости от механизмадействия.

Впервые в России проведена оценка костного возраста и егодинамика у детей с различными формами ЮИА на фоне терапиибиологическими препаратами с разным механизмом действия. Показанаважная роль оценки скорости роста и костного возрастав исследованииэффективности метода лечения детей с ЮИА.6Научно-практическая значимостьПо результатам исследования подтверждено положительное влияниебиологической терапии на темпы роста у детей с ЮИА, что позволилорекомендовать ГИБП для лечения тяжелых форм ЮИА, сопровождающихсянарушением роста. Данная терапия позволяет не только уменьшитьактивность ЮИА, снизить риск развития осложнений и минимизироватьпоследствия применения ГК, но и увеличить темпы роста у детей, улучшитьпрогноз конечного роста и таким образом, улучшить качество жизни больных.По результатам исследования предложены рекомендации по раннемувыявлению нарушений роста у детей с ЮИА, приведены наиболее доступныеметоды диагностики задержки роста и оценки динамики скорости роста нафоне противоревматической терапии.Основные положения, выносимые на защиту1.

В настоящее время у детей с ЮИА нарушения роста являются актуальнойпроблемой. Наибольшая задержка роста и низкие темпы роста продолжаютфиксироватьсяудетейссЮИА,сопровождающимсявысокойактивностью, длительностью заболевания более 5 лет.2. НафонесовременныхметодовтерапииГИБПиуменьшениякумулятивной дозы ГК за последние годы отмечается тенденция кснижению частоты и тяжести задержки роста у детей с ЮИА.3.