Диссертация (Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями), страница 6

Степени тяжести рефлюкс-эзофагитаЛегкая форма: слабая выраженность симптоматики, иногда ее отсутствие (вэтом случае наличие эзофагита констатируется на основании данныхрентгенографии пищевода, эзофагоскопии и прицельной биопсии);Средняя степень тяжести: симптоматика заболевания выражена отчетливо,имеется ухудшение общего самочувствия и снижение трудоспособности;Тяжелая степень: выраженная симптоматика эзофагита и присоединениеосложнений — в первую очередь пептических структур и рубцовых укороченийпищевода.В зарубежной литературе широко используется анатомическая классификациягрыжпищевоногоотверстиядиафрагмы,принятаяконсенсусамимногимиевропейскими странами и США, которая выделяет I-IV типы:1. Тип I - скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смешается вышедиафрагмы.

Желудок остается в своем обычном продольном положении, а дноостается ниже гастроэзофагеального перехода.312. Тип II - это классические параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальныйпереход остается в своем нормальном анатомическом положении, но часть дна,которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмального окно.3. Тип III - представляет собой комбинацию типов I и II, причем какгастроэзофагеальный переход, так и дно, выпячиваются через пищеводноеотверстие диафрагмы.

Дно лежит над гастроэзофагеальным переходом.4. Тип IV - характеризуются наличием другой структуры в грыжевом мешке,отличной от желудка, такой как сальник, толстая или тонкая кишка, селезенка.1.5.Медикаментозная терапияРазработанные схемы медикаментозного лечения в значительной степениуменьшили риск развития осложнений и повысили качество жизни больных срефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени тяжести. Однако главной проблемойконсервативного лечения было и остается почти полный рецидив заболевания послепрекращения очередного курса медикаментозной терапии [6,16,35,123,206].Известно, что медикаментозное лечение должно быть направлено на снижениекислотности желудочного сока, нейтрализацию выработанной соляной кислоты иускорение эвакуации пищи из желудка.

С этой целью терапия включает в себяприменение различных групп препаратов.Антацидные препараты (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гастал и пр.) иалгинаты (гавискон, топалкан и пр.) по быстроте достижения терапевтическогоэффекта (купирование боли и изжоги) превосходят остальные лекарственныепрепараты. Антациды назначают в симптоматических целях, действие ихнаправлено на нейтрализацию кислоты и, к сожалению непродолжительно.Основными их действующими компонентами являются гидроокись алюминия,трисиликат магния, нитрат висмута. Некоторые из вышеназванных комплексныхантацидов выпускаются в таблетках, другие - в виде геля. Частота их приемаопределяется выраженностью клинических симптомов, обычно 4-5 раз в день вперерывах между приемами пищи и перед сном.

Достоинством этих препаратов32являются хорошая переносимость большинством пациентов и быстрота наступленияклинического эффекта.Существуют, однако, и неблагоприятные последствия приема антацидныхпреапартов. В частности алюминий-содержащие препараты при длительном ихприменении могут вызывать гипофосфатемию и запоры. После ряда химическихпревращений эти препараты образуют в кишечнике человека выделяющиеся с каломмалорастворимые соединения, в состав которых входит фосфор. Избежать этогопозволяет назначение фосфорсодержащих средств (например, фосфалюгеля, однакоего ощелачивающая способность меньше, чем у альмагеля) [206].С учетом важной роли нарушения моторики пищевода и желудка в патогенезеРЭ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта, улучшающиефункцию нижнего пищеводного сфинктера.

Прокинетики повышают давление НПС,улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка. В настоящее времяиспользуют такие препараты, как домперидон (мотилиум), цизаприд (координакс) иитоприд (ганатон) [206,212,241]. В тоже время эффективность примененияпрокинетиков остается темой споров и разногласий [144].Антисекреторные препараты в настоящее время являются препаратами выбора влечении больных рефлюкс-эзофагитом. Существует два класса препаратов:блокаторы H2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы.Блокаторы H2-рецепторов гистамина, появившиеся в 1970-х годах, сыгралибольшую роль в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.Однако эти препараты менее эффективны в лечении рефлюкс-эзофагита. В настоящеевремя существует 5 поколений Н2-блокаторов: I поколение – циметидин; II –поколение – ранитидин; III поколение – фамотидин; IV поколение – низатидин; Vпоколение – роксатидин [6,206]. В настоящее время наиболее широко применяютсяпрепараты из группы ранитидина (зантак, ранитин) и фамотидина (квамател, фамосан,гастромсидин), которые назначают в основном при катаральных формах РЭ.

Эти33препараты эффективно снижают базальную секрецию соляной кислоты в желудке иингибируют секрецию пепсинов. При лечении пациентов с эрозивными формамизаболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приемеудвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступилисвое место ингибиторам H+,K+-АТФазы (ингибиторы протонной помпы),являющимся в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами.Ингибиторы протонной помпы - ИПП (омепразол, ланзопразол и пантопразол)были введены в клиническую практику в конце 1980-х годов [6,123,206]; рабепразоли эзомепразол появились не так давно.

Назначаемые, как правило, также в удвоенныхдозах (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг), они позволяютдостичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе и резистентныхк Н2-блокаторам.Несмотря на доказанную высокоую эффективность последние исследованияпоказали, что при использовании рекомендуемой обычно терапевтической дозыомепразола (20 мг 2 раза в сутки) примерно у 20% больных РЭ сохраняютсявыраженные изменения внутрипищеводного рН, а почти у 1/3 больных для получениятерапевтического эффекта требуется применение доз омепразола, значительнопревышающих стандартные терапевтические дозы (до 140 мг в сутки). В клиническойпрактике стали широко использовать новые блокаторы протонного насоса рабепразоли эзомепразол, антисекреторное действие которых наступает быстрее и является болеевыраженным, чем у омепразола.

Клинические исследования подтвердили их высокийэффект (в дозе 20 мг в сутки) в лечении больных с эрозивными формами рефлюксэзофагита [123,206].В 1997 году S.J. Sontag в исследовании на 500 пациентах достоверно подтвердил,что рецидив заболевания наступает практически у 100% больных с РЭ и ГПОД послепрекращения приема антисекреторных препаратов. Таким образом автор пришел кзаключению, что ремиссия заболевания возможна лишь у 70% больных при условиипожизненного приема ингибиторов протонной помпы [222].

Подобные данные были34получены и в других исследованиях, а учитывая ограниченную эффективность инеобходимостьдлительногоприемаантисекреторныхпрепаратовособенноактуальными становятся их осложнения.Осложнения длительного приема антисекреторных препаратов и причиныих неэффективности.По данным публикаций последних лет стандартные дозы ИПП оказываютсячастично или полностью неэффективными в 40-50% наблюдений, что вызываетсерьезную озабоченность клиницистов [6,76]. Известно, что состав патологическогорефлюктата у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, как правило, не только кислый, нои желчный или смешанный, что может объяснять неэффективность лечения сиспользованием только антисекреторных препаратов.

Кроме этого, одним измеханизмов рефрактерного лечения больных ИПП является наличие генетическидетерминированного полиморфизма изоферментов CYP2C19 и CYP3А4 цитохромаР450, что влияет на скорость метаболизма ИПП. Так R-форма омепразола in vivo на95-98% метаболизируется CYP2C19, а S-форма (эзомепразол) метаболизируетсялишь на 70-75%, а оставшиеся 25-30% разрушаются под воздействием CYP3А4.Пантопразол и лансопразол примерно в равной степени метаболизируются обоимиформамиизофермента,втовремякакбиотрансформациярабепразолаосуществляется практически без участия цитохрома Р450 [5].

Генотипированиепозволяет выявить среди пациентов «быстрых метаболизаторов» и «медленныхметаболизаторов», соответственно, чем ниже скорость биотрансформации, темболее пролонгированный эффект ИПП. К сожалению, определение типаметаболизма изоферментов цитохрома Р450 не доступно в повседневнойклинической практике.Описанный в литературе синдром «рикошета» приводит к резкому повышениюжелудочнойсекрециипослеотменыантисекреторнойтерапиивследствиегипергастринемии. Отмечено развитие синдрома «рикошета» уже после 2-4 недель35приема H2-блокаторов и 6-8 недель приема ИПП. Безусловно резкое повышениесекреции кислоты может спровоцировать возникновение острой язвы, однако этавероятность выше при использовании H2-блокаторов [5].Существующий также «синдром усталости» рецепторов является клиническизначимым и характерным для всех препаратов группы блокаторов H2-гистаминовыхрецепторов.

Известно, что через 5-7 дней непрерывного приема Н2-блокаторовэффективность терапевтических доз снижается более чем на 50%, а при болеедлительном использовании антисекреторный эффект и вовсе утрачивается. Влитературе описан также феномен «ночного кислотного прорыва» - снижение рН вжелудке ниже 4,0 в течение нескольких часов в период с 22 до 6 часов на фоне приемаИПП. Развитие этого феномена выявлено почти у 70% больных с рефлюкс-эзофагитоми 80% больных с пищеводом Барретта, и, вероятно, связано с увеличением активностиблуждающих нервов в это время и снижением образования слизи добавочнымиклетками [146].

Это имеет безусловное клиническое значение и может объяснитьотсутствие эффекта от проводимой длительной терапии ИПП для этой категориипациентов, поскольку именно в ночное время происходит заброс агрессивногожелудочного содержимого. Единственным доказанным способом профилактикиэтого феномена является дробный комбинированный прием препаратов: утренний ивечерний прием ИПП с приемом Н2-блокаторов перед сном. Но к сожалениюописанная схема может быть эффективна лишь в течение 7-10 дней, поскольку вдальнейшем развивается феномен «усталости» рецепторов к Н2-блокаторам [4,240].Проведённые исследования показывают, что при длительном примененииантисекреторные препараты вызывают развитие атрофического гастрита с кишечнойметаплазией у пациентов с конкурентной инфекцией Helicobacter pylori, что болееподробно описано в соответствующей главе.Многие авторы подтверждают увеличение в 2-3 раза риска развития диареи,вызванной Clostridium difficile на фоне длительной терапии ИПП.