Диссертация (Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями), страница 10

Помимо этого, Н.Н.Каншин считал эту операцию громоздкой и травматичной. Позже в своей докторскойдиссертации он описал тактику хирургического лечения скользящих грыж ПОД сукорочением пищевода I и II ст. При укорочении пищевода I степени с 1962 годафундопликацию Nissen дополняли «медиастинализацией кардии», заключающейся врасширении грыжевых ворот сагиттальной диафрагмотомией и подшиванием к краямгрыжевых ворот фундопликационной манжетки. Новизна метода заключалась ввыполнении операции из абдоминального доступа и принципиальный отказ отустранения грыжи.

При укорочении II степени автором описан метод «клапаннойгастропликации» [14]. Еще в 1962 году Н.Н. Каншин, оперируя 62-летнюю больную сприобретенным коротким пищеводом, столкнулся со значительно большейвыраженностью укорочения, чем это предполагалось до операции. Низведение кардиив брюшную полость оказалось невыполнимым, а имевшиеся у больной выраженныевозрастныеизмененияделалитрансторакальное52вмешательствочрезмернорискованным. Тогда после обширной мобилизации кардиального отдела желудкапоследний был окружен тесемкой, использованной в качестве держалки. После этогоманжетка, подобная создаваемой при фундопликации Nissen, была сформированавокруг расположенного выше держалки участка кардиального отдела желудка.

Такимобразом пищевод оказался удлиненным за счет желудка [25].С 1978 года после внедрения селективной проксимальной ваготомии (СПВ)техника фундопликации в РНЦХ РАМН была видоизменена А.Ф. Черноусовым [35].Операцию выполняли из верхнесрединной лапаротомии. После мобилизации малойкривизны и дна желудка с обязательным легированием коротких артерий желудкамалую кривизну желудка последовательно перитонизировали отдельными узловымишвами, начиная от угла желудка, которые далее переходили непосредственно вфундопликационную манжетку. В швы манжетки обязательно захватывалимышечный слой пищевода. Постепенное погружение пищевода в складку междупередней и задней стенками желудка без использования резиновой держалкиобеспечивалоформированиедеформирующейравномернойпищеводно-желудочныйсимметричнойпереходиманжетки,ненесоздающейдивертикулоподобных карманов с каскадной деформацией желудка.

Манжеткунакладывали на толстом желудочном зонде, протяженностью не более 4-4,5 см.Всегок1999годубылопроизведено550фундопликаций,эзофагофундорафий, 13 клапанных гастропликаций, 7 операций85Collis, 32экстирпации с пластикой желудочной трубкой и 6 экстирпаций пищевода с пластикойтолстой кишкой. При выраженном укорочении авторы выполняли клапаннуюгастропликацию или модифицированную операцию Collis. Изучение отдаленныхрезультатов в сроки до 20 лет позволило выявить отличные и хорошие результатыпосле фундопликации у 94,4 % оперированных больных.

Разработанные методыдиагностики и хирургического лечения этой категории больных плеядой талантливыхученых под руководством Б.В. Петровского внесли огромный вклад.53В то время как Nissen выполнял свои первые фундопликации, Lucius Hillтщательно изучал физиологию и анатомию пищеводно-желудочного соединения ипищеводного отверстия диафрагмы. В 1967 году Hill разработал операцию повосстановлению этого угла путем приближения волокон ножек диафрагмы по заднейполуокружности. Рецидив рефлюкс-эзофагита после данного вида гастропексии, поданным автора, не превышал 2%.

Процедура казалась эффективной и получиланазвание задней гастропексии [129]. Однако дальнейшие исследования операции Hillпродемонстрировалинеудовлетворительныерезультатыэтоговмешательства[123,220].В 1979 году американские хирурги Jean-Pierre Angelchik и Rafael Cohenразработали методику антерефлюксной операции с использованием силиконовогопротеза. Для предотвращения смещения кардии в заднее средостение С-образнуюсиликоновую конструкцию внутренним размером 2,1х3,5 см и наружным размером6х7 см проводили позади пищевода и сшивали спереди с формированиемантирефлюксного кольца [46].Методика J. Angelchik не получила широкого распространения из-зазначительного числа послеоперационных осложнений: миграция протеза в просветжелудочно-кишечного тракта, брюшную и даже плевральную полости [66].Открытая в 1985 году E.

Muhe эра лапароскопической хирургии после первой вмире успешно выполненной им холецистэктомии, явилась основной предпосылкойдля нового интереса к антирефлюксной хирургии [178]. По мнению многихзарубежныхавторовинтересклапароскопическойтехнологииобоснованпреимуществами малоинвазивной хирургии: короткий срок пребывания в стационаре,низкийуровеньвосстановлениеосложнений,хорошийкосметическийтрудоспособности[2,6,12,16,19,21,26,36,115,116,123,206,233].эффект,иПервыйбыстроевыздоровлениеопытвыполнениялапароскопической фундопликации Nissen был описан в 1991 году бельгийскимхирургом Bernard Dallemagnе [82].

После этого достаточно быстро к новой методике54были адаптированы практически все известные варианты антирефлюксных операций.В США Demeester и Johnson изучая оптимальную длину манжетки доказали, чтопротяженность в 2 см достаточна для подавления рефлюкса и сниженияпослеоперационных осложнений. Эта модификация часто используется хирургами внастоящее время при лапароскопических операциях [111,115,123].Запоследнеедесятилетиеотмеченовпечатляющееувеличениечислалапароскопических операций. К сожалению, неминуемо растет и количествонеблагоприятных последствий этих операций, которые нередко связаны сприобретенным коротким пищеводом. Укороченный пищевод все чаще остаетсянераспознанным, а упорное отрицание хирургами самого факта «укорочения»,несмотря на патогенетически обоснованную связь с рефлюкс-эзофагитом, приводит ктяжелым последствиям для больных [35,123,135].Первая попытка выполнения лапароскопической операции по удлинениюпищевода была осуществлена N.

Demos в 1994 году [94]. В 1996 году L.Swanstrom ссоавт. разработали способ гастропластики с использованием одновременноторакоскопии и лапароскопии для рассечения проксимального отдела желудка [236].В 1998 году B.A. Jobe и соавторы описали 14 больных c коротким пищеводом,которымбылавыполненалапароскопическаягастропластикаCollisсфундопликацией [136]. Результаты оценивали спустя 14 месяцев после операции. Стехнической стороны осложнений выявлено не было, однако у 36% больных былдиагностирован выраженный эзофагит, и более чем у 50% больных полученынеудовлетворительные результаты при проведении манометрии.В 2000 году был представлен разработанный компанией «Intuitive Surgical Inc.»(USA) роботизированный хирургический комплекс (РХК) «da Vinci». К настоящемувремени выпущено 4 поколения: «da Vinci», «da Vinci S», «da Vinci Si», «da Vinci Xi».В том же году была выполнена первая робот-ассистированная фундопликацияNissen (RAF – robot-assisted fundoplication).

В настоящее время в мире накопленнебольшой опыт применения РХК в лечении пациентов с рефлюкс-эзофагитом и55ГПОД, однако число ежегодно выполняемых операций увеличивается. Оченьнемногочисленные рандомизированные контролируемые исследования по сравнениюRAF и лапароскопических фундопликаций, а также метаанализы пока не позволиливыявить значимых различий и клинических преимуществ робот-ассистированныхопераций, но последние имели большую стоимость и длительность вмешательств[62,64,253].

Необходимо отметить, что все исследования включали крайнеограниченное число наблюдений (20-40 пациентов), период наблюдения за больнымибыл ограничен несколькими годами, и в исследования не включали пациентов сбольшими грыжами ПОД и осложнениями рефлюкс-эзофагита.Наиболее спорным вопросом в хирургии грыж ПОД остается необходимостьпластики пищеводного отверстия диафрагмы. Многие авторы считают, чторешающим фактором в развитии рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмыявляется неадекватно выполненная крурорафия (задняя, передняя).

По аналогии сгрыжами брюшной стенки в 1993 году американские хирурги Gustavo Kuster и SueGilroy с успехом применили для атензионного закрытия дефекта пищеводногоотверстия диафрагмы полиэстеровую сетку Mersilene [152]. Через два года ихсоотечественник David Edelman для предотвращения рецидива грыжи ПОД укрепилзону швов крурорафии полипропиленовым протезом Surgipro [105]. С того же периодастали появляться работы, посвященные осложнениям пластик ПОД сетчатымиэндопротезами – дисфагии, миграции, пролежню и кровотечению.

Сегоднянеобходимость использования синтетических материалов, выбор оптимальных видов,способов их фиксации, расположения по отношению к пищеводу остается предметомдискуссии [123,206].Экстирпация пищеводаТяжелые осложнения рефлюкс-эзофагита - протяженная пептическая стриктура,пищевод Барретта с дисплазией высокой степени требуют более радикального методалечения - экстирпации пищевода [16,32,33,86,191,205,206,214,218,224]. Многоспорных вопросов и разногласий остается при определении показаний к экстирпации56пищеводаубольныхспищеводомБарретта.Такприколлегиальномпатологоанатомическом пересмотре препаратов «больных с пищеводом Барретта»выявлено до 92% случаев кишечной метаплазии кардии, первоначально ошибочнопринятых как пищевод Барретта.