Диссертация (Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями), страница 9

Петровский, Н.Н. Каншин, А.Ф. Черноусов и др.) школ и, безусловно,Rudolf Nissen, чья операция получила, пожалуй, самое широкое распространение[1,16,26,35,123,206].В 1936 году Rudolph Nissen лечил 28-летнего мужчину с язвенной пенетрациейдистального отдела пищевода. Выполнив трансторакальную резекцию пищевода икардии Nissen впервые выполнил окутывание дном желудка эзофагогастроанастомозанаподобие гастростомии по Witzel [235]. При обследовании этого больного спустя 13лет автор убедился в отсутствии у него признаков рефлюкс-эзофагита, в отличие отбольшинства больных, перенесших эзофагогастростомию.

Эта находка натолкнулаученого на мысль о возможности применения этого метода для лечения больныхгрыжей ПОД. Несмотря на этот успех, Nissen использовал методы Harrington и Allisonв 1940-х и в начале 1950-х годов для лечения грыж ПОД, но его не устраивал высокийпоказатель рецидивов. В 1955 году Nissen вспомнил успешную операцию в Стамбулеи решил создать подобный Witzel клапан вокруг пищевода, только без резекциипищевода. Кроме того, учитывая большой опыт операций на желудке он решилвыполнить эту процедуру трансабдоминально. После чего в Базеле (Швейцария), оноперировал 49-летнюю женщину с 3-х летним анамнезом рефлюкс-эзофагита безгрыжи ПОД.

Автор мобилизовал пищевод путем рассечения связок диафрагмы,однако короткие желудочные артерии не были лигированы. Используя свою правуюруку, он провел дно желудка по задней стенке через отверстие, выполненное вразделенной желудочно-печеночной связке. Фундопликация была выполнена путемобертывания передней и задней стенок желудка вокруг дистального отдела (6 см)пищевода. Он накладывал 4 - 5 узловых швов на толстом зонде, несколько из них сподхватыванием передней стенки пищевода.

Результат оказался отличным и вскореон выполнил вторую подобную операцию, а в 1956 году опубликовал свои первыерезультаты [183]. С 1956 года R. Nissen стал широко использовать фундопликациюдля лечения больных рефлюкс-эзофагитом и грыжами ПОД. Тогда же автор дополнялфундопликацию гастропексией за малую кривизну, подшивая ее к надхрящнице47реберной дуги несколькими швами. Это позволяло надежно фиксировать созданнуюманжетку дополнительной тягой за малую кривизну.

Необходимо отметить, что всвоих работах R.Nissen не акцентировал внимание на мобилизации стволовблуждающих нервов, располагая их в просвете манжетки [184,123].Продолжая совершенствовать свою технику и по мере накопления опытаR.Nissen и его ученик Mario Rossetti предложили модификацию собственнойоперации. В 1977 г. M. Rossetti и K. Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen,но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудови задних сращений дна желудка [210].

По мнению самого M. Rossetti эта операцияявляется более трудной при выполнении из традиционного доступа, нежелилапароскопически. В тоже время крайне трудным оказывается выполнениелапароскопической фундопликации при наличии вторичного укорочения пищевода[209]. По мнению ряда авторов если короткие желудочные сосуды не пересечены,хирург вынужден использовать при фундопликации на 360 О не дно желудка, апереднюю его стенку. Это является основной причиной высокой частотыпослеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способеоперации. Поэтому при большей технической простоте операция Rossetti применяетсяредко [21,83,123].В 1960 году R.

Nissen предложил применять фундопликацию трансторакально убольных с укорочением пищевода [184,210]. Автор не устранял саму грыжу, анаоборот, расширял грыжевые ворота. Фундопликационная манжетка при этомоставалась в средостении, а желудок подшивали к пищеводному отверстиюдиафрагмы.Интраторакальную фундопликацию успешно применяли Krupp и Rossetti в 1966году при коротком пищеводе.

Авторы выполняли полную (360о) фундопликациювокруг терминального отдела пищевода в левой торакальной полости [151].Аналогичный тип операции применял E.R. Woodword с хорошими и отличнымирезультатами у 82% больных [165].48Начиная с 1949 года английский хирург Ronald Belsey начал разрабатыватьметоды оперативной коррекции грыжи ПОД и гастро-эзофагеального рефлюкса. В1967 году R.

Belsey и A. Baue, обладая к тому моменту опытом свыше 1000антирефлюксных операций, предложили свою операцию «Belsey-Mark IV» неполную (парциальную) фундопликацию (270о). Были описаны 4 основных критерия(Mark IV) успешного выполнения этой операции: 1 – полная мобилизация областикардии; 2 – создание острого пищеводно-желудочного угла (угла Гиса); 3 –восстановление абдоминального отдела пищевода; 4 – адекватное ушиваниепищеводного отверстия диафрагмы. Операцию осуществляли через заднебоковуюторакотомию в IV межреберье слева.

Если выявляли укорочение пищевода и фиброз- выполняли диафрагмотомию. Мобилизовали пищевод от дуги аорты до диафрагмыи кардиального отдела желудка, при этом пересекали мембрану Laimer–Bertelli. Примобилизации 6-8 см дна желудка лигировали несколько коротких желудочныхсосудов, и следом выводили проксимальный отдел желудка в грудную полость. В дваряда накладывали по 3-4 матрасных шва между абдоминальным отделом пищевода идном желудка, тем самым окутывая желудком 2/3 окружности пищевода. Причемвторой ряд швов накладывают на 2 см выше предыдущего и проводят также черездиафрагму на 2 см отступя от пищеводного отверстия диафрагмы. При затягиваниипоследних швов часть пищевода, окутанная желудком, смещается в брюшнуюполость, таким образом восстанавливается абдоминальный отдел пищевода [57].Авторы утверждали, что предложенный способ имеет преимущество в том, чтотребует минимум тканей.

Однако, по их данным рецидив заболевания или упорныйэзофагит был отмечен у 5,6-15% больных [57]. Фактически эта операция представляетсобой эзофагофундорафию, предложенную в 1963 году Н.Н. Каншиным, к тому жевыполняемую из трансторакального доступа, что не всегда желательно [14,25,35]. Помнению многих зарубежных и отечественных хирургов недостатком операции BelseyMark IV является второй ряд швов, который часто прорезывается в связи с сильнымнатяжением, особенно при укорочении пищевода [35,65]. Donnelly et al. и Orringer et49al. в своих работах указали на то, что у 45-75% больных пептической стриктурой илирефлюкс-эзофагитом тяжелой степени, ранее перенесших операцию Belsey-Mark IV вотдаленные сроки развивается рецидив грыжи ПОД и рефлюкс-эзофагита [101,192].По мнению многих авторов фундопликация Dor, предложенная изначально какэтап операции Heller (при ахалазии кардии), должна иметь строго ограниченныепоказания к применению.

Эта операция не создает дополнительный жомныймеханизм в области пищеводно-желудочного перехода, а лишь обеспечиваетвоссоздание острого угла Гиса, что является неэффективным у больных сосложненным рефлюкс-эзофагитом на фоне ГПОД [16].Наблюдая за пациентами после операций по методике Lortat-Jacob и NissenAndre´ Toupet был обеспокоен высоким уровнем рецидивов и послеоперационнойдисфагии. Проводя собственные экспериментальные операции на трупах Toupetпришел к выводу, что не обязательно формировать полную манжетку.

Таким образомбыавтором была сформулирована концепция формирования частичной заднейантирефлюксной манжетки. Основными техническими этапами были: 1-мобилизацияабдоминального отдела пищевода, 2-мобилизация задней стенки дна желудка, 3эзофагогастропластика с френогастропластикой [235,238].Позже для более эффективной мобилизации задней стенки дна желудка авторпересекал левую желудочную артерию.

Но при этом никогда не пересекал короткиесосуды желудка. Позже Toupet стал добавлять к операции пилоромиотомию,предполагая, что пилорическая гипертрофия имеет значение в патогенезе грыжи ПОД.Фиксация задней стенки дна желудка к предаортальной фасции первыми ипоследними швами стало важным шагом в гастропексии. Известно, что Toupetникогда не публиковал свою методику в научных журналах. За свою карьеру хирургаон выполнил всего лишь 20 операций по поводу ГПОД.В 1957 году британский хирург John Leigh Collis предложил принципиальноновую операцию для лечения больных с ГПОД, коротким пищеводом и пептическимистриктурами – гастропластику. [78]. К моменту описания автор оперировал 950пациентов с укорочением пищевода от 29 до 34 см.

Дисфагия в той или иной степениприсутствовала у большинства больных в течение 3 недель. Был один летальныйисход от инфаркта миокарда и одно осложнение в виде поддиафрагмального абсцессаиз-за несостоятельности швов. Спустя 12 месяцев после операции лишь у 6 больныхпри рентгенографии не было гастроэзофагеального рефлюкса.

В оригинальном видеоперацию выполняли из комбинированного торакоабдоминального доступа в 7 или 8межреберьях слева. Мобилизовали терминальный отдел пищевода, грыжевой мешоки расположенный в нем отдел желудка, находившиеся в заднем средостении. Следомавтор рассекал желудок вдоль, параллельно малой кривизне от угла Гиса на 12-15 см,и тем самым удлинял пищевод за счет трубки, сформированной из малой кривизны.Вновь образованная кардия располагалась под диафрагмой, а сформированнуютрубку фиксировали к ножке диафрагмы. Репозиция пищеводно-желудочногоперехода с восстановлением угла Гиса первоначально считали достаточной дляпредотвращениягастроэзофагеальногорефлюкса.Никакихантирефлюксныхмеханизмов к этой операции не добавляли, что приводило к неконтролируемомурефлюксу.

Многие хирурги сообщили о значительных ранних и отдаленныхосложнениях, одно из них – «ятрогенный» пищевод Барретта. В 1976 году RobertHenderson и Griffith Pearson в Торонто к гастропластике Collis стали добавлятьфундопликацию Belsey. Основной причиной неэффективности гастропластики CollisBelsey является, по мнению ряда авторов, продолжающийся гастроэзофагеальныйрефлюкс [111,123].Mark Orringer и Herbert Sloan из Ann Arbor (США) в 1974 году предложилииспользовать в качестве дополнения к операции Collis полную фундопликацию Nissen[123,193,194,203].

Основной этап операции Collis-Nissen аналогичен классическомуспособу, затем отсеченное дно желудка использовали для создания полной (360 о)фундопликационной манжетки по Nissen протяженностью 3-4 см.У 88% пациентов были отмечены хорошие результаты и лишь 12% больныхтребовалось дополнительное медикаментозное лечение. Через 10 лет после операции51у 34% больных при рН-метрии была выявлена экспозиция желудочного сока впищеводе, но большинство больных жалоб не предъявляли.

При наличии у больныхпептической стриктуры неэффективность операции достигала 23% [234].Позже операция Collis-Nissen была модифицирована Langer, Demos и Bingham, иее выполняли без рассечения желудка [60,94,155]. Такая операция, по мнениюавторов, дает положительный эффект у 95% больных [74,123]. Основной недостатокэтой операции - ее обструктивный характер у больных с плохой пропульсивноймоторикой, ввиду наблюдаемой при этом не полной релаксации нижнегопищеводного сфинктера [60,203].Операция Collis в настоящее время широко применяется во всем мире у больныхс укорочением пищевода, однако результаты, получаемые авторами сильно разнятся,а иногда и вовсе противоречат друг другу [111,123,134,203,239,250].Н.Н. Каншин в 1963 году считал основным недостатком гастропластики Collisвысокий риск эзофагита после операции, поскольку терминальный отдел вновьсформированного пищевода секретирует желудочный сок.