Диссертация (Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями), страница 5

Проведенные24-часовая рН-метрия и спектрофотометрия с использованием аппарата Bilitec 2000(измерение концентрации билирубина в пищеводе) у больных с рефлюкс-эзофагитомпродемонстрировали низкий уровень симптомов и эзофагита у больных послерезекции желудка по Бильрот I, где желчь является важным компонентом рефлюктата[243].1.4 КлассификацииПервая классификация ГПОД с упоминанием короткого пищевода появиласьблагодаря A. Akerlund в 1926 году [42,235].

Автор опубликовал 24 наблюдения ГПОД,из которых 16 обнаружил самостоятельно. Всем этим грыжам он дал название «Hiatusbruch». Однако в этом же году Key полностью латинизировал этот термин и влитературе за грыжами ПОД утвердилось название «hiatus hernia» [25]. Akerlundвыделил три типа грыж (рис.1):1. Пищевод нормальной длинны но кардия поднята над уровнем диафрагмы и частьжелудка выпадает в заднее средостение.2.

Параэзофагеальные грыжи. Пищевод нормальной длины и кардиальный отделжелудка располагается под диафрагмой, но часть желудка (дно) выпадает взаднее средостение рядом с пищеводом.3. Врожденно укороченный пищевод («thoracic stomach»)В 1948 году P.Allison опубликовал работу «Пептические язвы пищевода» вкоторой разделил грыжи ПОД на два типа: скользящие и параэзофагеальные, отметивчто они приводят к различным симптомам и имеют различный прогноз [235]. У 61 из62 описанных больных Allison диагностировал короткий пищевод и придавал емубольшое значение в формировании эрозивно-язвенного эзофагита.26Бесспорно, неоценимый вклад в изучение и развитие учения о грыжахпищеводного отверстия диафрагмы и укорочении пищевода внес Б.В. Петровский ируководимый им коллектив, занимавшиеся этой проблемой с 1947 года.

В 1962 годуБ.В. Петровский и Н.Н. Каншин опубликовали собственную классификацию грыжпищеводного отверстия диафрагмы, которые были разделены на 4 типа (скользящие,параэзофагеальные, гигантские, короткий пищевод). Это была первая в своем роде,наиболее развернутая классификация, включавшая к тому же две степени укороченияпищевода и врожденный короткий пищевод в связи со схожестью клинической идиагностической картины, а также способов хирургической коррекции: при I степениукорочения кардия фиксирована не выше 4 см над диафрагмой, при II степени – выше4 см. По мнению авторов это имело большое значение при выборе оперативноговмешательства. [24].

В ходе дальнейших научных изысканий ранее предложенная Б.В.Петровским и Н.Н. Каншиным классификация грыж была несколько упрощена.1. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:- пищеводная (в средостение смещен только абдоминальный отдел пищевода)- кардиальная- кардиофундальная- субтотальная желудочная- тотальная желудочная2. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:- фундальная- антральная- кишечная- кишечно-желудочная- сальниковаяВ 1965 году в кандидатской диссертации А.Ф.

Черноусов опубликовалсистематизированную классификацию короткого пищевода в основу которой леглаклассификация Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина. С учетом клинических наблюденийавтор намеренно выделял три степени рефлюкс-эзофагита, что, по его мнению, имелозначение в установлении показаний к оперативному лечению.27В 1965 году Ю.Е. Березов и Е.В.

Потемкина предложили свой вариантклассификации рефлюкс-эзофагита:1.Рефлюкс-эзофагиты, связанные с анатомическими нарушениямиположения кардии: а) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; б) короткийпищевод (врожденный и приобретенный).2.Рефлюкс-эзофагиты, связанные с нарушением функции кардии принормальном ее анатомическом расположении: а) рефлюкс-эзофагит после операцийпри кардиоспазме, направленных на расширение кардиального сфинктера; б)рефлюкс-эзофагит после хирургических операций, при которых удаляется илиразрушается кардиальный сфинктер (резекция кардии при раке, операция ГрондаляЮдина и т.п.); в) рефлюкс-эзофагит после хирургических операций, когда возникаютусловия для забрасывания желудочного или кишечного сока в пищевод(Гастрэктомия, резекция пищевода с перемещением желудка, любые типы обходныхпищеводно–желудочных анастомозов, в том числе и операция Гейровского).3.Рефлюкс-эзофагиты, связанные с патологическими состоянияминепищеводного происхождения или грубыми нарушениями функции кардии(вторичные рефлюкс-эзофагиты): а) рвота беременных; б) длительный наркоз; в)длительная потеря сознания; г) длительной постоянное зондирование желудка; д)неврологические заболевания, сопровождающиеся мышечной атопией; е) зияниекардии при варикозных венах пищевода.По тяжести Skinner и Belsey (1967) различали четыре степени рефлюкс-эзофагита[220]:I степень – гиперемия и отечность слизистой оболочки пищевода.II степень – наличие поверхностных язв и фибринозных наложений на слизистойоболочке пищевода.III степень – хронический язвы на слизистой оболочке пищевода, фиброз иукорочение.IV степень – прогрессирующий фиброз с образованием сужения пищевода,образование пенетрирующих язв пищевода.Занимаясь длительное время проблемами рефлюкс-эзофагита и его осложненийв1973годуА.Ф.Черноусовопубликовалподробнуюэндоскопическуюклассификацию рефлюкс-эзофагита, которая, по мнению многих авторов, не толькодостаточно проста и удобна для использования в клинической практике.

Она28патогенетически обоснована и отражает происходящие морфологические измененияслизистой стенки пищевода на которых должна основываться тактика лечения.Эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита [30].Легкий эзофагит:- умеренное расширение пищевода;- широкие утолщенные складки слизистой оболочки;- легкая гиперемия и умеренный отек слизистой оболочки в нижней трети;- желудочно-пищеводный рефлюкс;- непостоянное зияние кардии;Эзофагит средней тяжести:- расширение пищевода;- выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки в нижней трети;- поверхностные эрозии над кардией- легко кровоточащая слизистая оболочка в зоне эзофагита;- спазм пищевода в зоне эзофагита;- желудочно-пищеводный рефлюкс;- зияние кардии;Тяжелый эзофагит:- широкий пищевод;- резкая гиперемия и отек слизистой оболочки в нижней трети или в нижнейполовине пищевода;- изъязвления слизистой оболочки;- фибринозные налеты, под которыми обнаруживаются кровоточащие эрозии;- спазм пищевода;- желудочно-пищеводный рефлюкс;- зияние кардии;Пептическая стриктура:- короткая;- протяженная.Необходимо отметить, что все эти классификации появились задолго допоявления наиболее известных в мире Лос-Анджелесской классификации (1994) иSavary-Miller (1978).Классификация M.Savary и G.Miller является наиболее распространенной ивыглядит следующим образом:I степень - одно или более не сливающиеся красное пятно с или без эксудата.29II степень - эрозивные и эксудативные патологические очаги в дистальнойчасти пищевода, которые могут быть сливающимися, но не циркулярными.III степень - циркулярные эрозии в дистальной части пищевода, покрытыегеморрагическим и псевдомембранозным эксудатом.IV степень - наличие хронических осложнений как глубокая язва, стеноз,рубцевание с метаплазией Барретта.В 1994 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе былапринята классификация рефлюкс-эзофагита (табл.1)Таблица 1.Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитаСтепеньтяжестиАХарактеристика измененийОдно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое изкоторых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистойоболочкиОдно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5Вмм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения нераспространяются между двумя складкамиОдно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5Смм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем поврежденияраспространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружностипищеводаПовреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более по егоDокружностиОсложнения Язва, кровотечение, перфорация, стриктура, пищевод Барретта, аденокарциномаТермин «повреждение слизистой оболочки пищевода» обозначает измененияслизистой оболочки пищевода, возникающие при эрозиях, в том числе эритема(ограниченная воспалительная гиперемия) и белый фибриновый налёт наповерхности, изъязвление.

Характеристику осложнений РЭ (язвы, стриктуры,метаплазия) Лос-Анджелесская классификация не предусматривает.Позже в отечественнойлитературе появилась еще одна клиническаяклассификация В.X. Василенко и А.Л. Гребенева, опубликованная в 1978 году:A. Тип грыжификсированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);30аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотальножелудочная;параэзофагеальная (фундальная, антральная);врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).Б. Осложнения1. Рефлюкс-эзофагитморфологическая характеристика — катаральный, эрозивный, язвенный;пептическая язва пищевода;воспалительно-рубцовоестенозированиеи/илиукорочениепищевода(приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности.2.

Острое или хроническое пищеводное (пищеводножелудочное) кровотечение.3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод.4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть.5. Перфорация пищевода.6. Рефлекторная стенокардия.7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).B. Предполагаемая причинаДискинезия пищеварительного тракта, повышение внутрибрюшного давления,возрастное ослабление соединительнотканных структур и др. Механизмвозникновения грыжи: пульсионный, тракционный, смешанный.Г. Сопутствующие заболеванияД.