Диссертация (Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями), страница 8

Вероятно, в самом крупном исследовании по хирургическомулечению больных с короткими сегментами ПБ A.Csendes сообщил о полной регрессиикишечной метаплазии у 61% пациентов в течение 49 месяцев [80]. В систематическомобзоре E.Y. Chang отмечает полное исчезновение кишечной метаплазии послеоперации у 17% от общего числа больных [73].Доказано, что антирефлюксная хирургия приводит к регрессии дисплазии низкойстепени [73]. S.R. DeMeester наблюдал исчезновение дисплазии низкой степени у 44%больных, а B.K.

Oelschlager у 53% [88,187]. В своем обзоре Chang описываетрегрессию дисплазии низкой степени после антирефлюксной операции у 57% отобщего числа больных [73]. Ashraf A. Mohamed и соавторы наблюдали регрессиюдисплазии у 77,8% больных с дисплазией низкой степени после антирефлюкснойоперации [48]. Более того, доказано, что хирургическое лечение влияет на экспрессиюгенов у больных рефлюкс-эзофагитом. Так получены результаты о нормализацииуровня экспрессии генов COX-2 и IL-8 после антирефлюксной операции, подтверждаявозможность о регрессии генетических аномалий и регенерации эпителия принастоящей дисплазии низкой степени [73].1.7.Хирургическое лечениеВ первой половине XX века основное внимание было уделено всевозможнымметодам хирургического устранения грыжи, что, по мнению многих авторов должнобыло ликвидировать клинические проявления рефлюкс-эзофагита [25,38,95].

К42сожалению, у многих пациентов после успешного восстановления анатомическойцелостности симптомы сохранялись. Хирурги были склонны объяснять рецидивысимптомов степенью закрытия пищеводного отверстия диафрагмы, а некоторые,например F.Saeurbruch в Берлине, вовсе попробовал расширять пищеводное отверстиедиафрагмы для уменьшения предполагаемого сдавления желудка и натяжения тканей[235].За более чем полувековую историю хирургии ГПОД и рефлюкс-эзофагита былопредложено множество способов хирургического лечения. Все применявшиеся когдалибо методы можно разделить на выполняемые из трансторакального итрансабдоминального доступа [16,25], а также на четыре группы [35,123,235]: операции, суживающие пищеводное отверстие диафрагмы и укрепляющиепищеводно-диафрагмальную связку (Soresi, Harrington, Allison, Madden, JohnsrudWangensteen, Brain, Maynard, Stewart, Merendino, Петровский и др.); операции, восстанавливающие угол Гиса (Mustard, Allison, Lortat-Jacob, Barrett,Gertz, Husfeldt, Collis, Каншин и др.); гастрокардиопексия (Boerema, Nissen, Hill, Mustard); фундопликация (Nissen, Rossetti, Toupet, Belsey, Каншин, Черноусов, Шалимов идр.);В качестве оперативного доступа при ГПОД многие хирурги [25,176,206,235]настойчиво рекомендовали преимущественно использовать чрезбрюшинный доступ.Предпочтение отдавалось лапаротомии, поскольку больные рефлюкс-эзофагитом нафоне ГПОД в большинстве своем люди пожилого возраста с пониженной функциейвнешнего дыхания, нередко с ожирением.

Кроме того, у этой группы больных нередкодиагностируют сопутствующие заболевания органов брюшной полости (ЖКБ, ЯДЖи ДПК, дивертикулез толстой кишки) [8,16,26,35,123,168,206].Первое описание хирургического лечения ГПОД принадлежит Angelo L. Soresiи было опубликовано в 1919 году под названием: "Диафрагмальная грыжа:43неожиданная частота, диагностика, техника радикального лечения." [235]. В этойработе автор подробно описывает три клинических наблюдения пациентов с ГПОД.Несмотря на распространенную в то время торакотомию в качестве доступа A.Soresiподчеркивает, что целесообразнее операцию выполнять через лапаротомию.Хирургическая тактика заключалась в ушивании диафрагмы отдельными узловымишвами после низведения желудка или других органов в брюшную полость [235].В 1929 году американский хирург Stuart Harrington сообщил о 27вмешательствах, аналогичных Soresi, выполненных в клинике Mayo с 1908 по 1928годы.

А уже в 1945 году S.W. Harrington предложил свой метод пластики грыжевыхворот, выполняемый из лапаротомного доступа [95,235]. При этом после мобилизациитерминального отдела пищевода, иссечения грыжевого мешка с оставлениемнебольшой бахромки на желудке производили ушивание грыжевых ворот слева отпищевода или с обеих сторон. Для укрепления пищеводного отверстия диафрагмыавтор использовал полоски широкой фасции бедра. Последним этапом операцииподшивали желудок к куполу диафрагмы с использованием оставленной полоскигрыжевого мешка. Автор выделял несколько типов грыжевых ворот: с поперечным(вертикальным) расположением дефекта (справа или слева от пищевода) ипозадипищеводным.

В зависимости от типа и размера Harrington использовалразличные способы пластики пищеводного отверстия диафрагмы [16]. В течениеболее двух десятилетий автор оперировал более 500 пациентов в клинике Mayo схорошими результатами.Philip Allison в 1951 году в своей классической работе подчеркнул чтокрурорафия является ключевым фактором в предотвращении рефлюкса. Авторсчитал, что фиксацию ножек диафрагмы необходимо производить легкими швами,чтобымышечныеволокнамоглипродолжатьфункционировать[95,235].Предложенную им операцию Allison выполнял из левостороннего трансторакальногодоступа. После диафрагмотомии грыжевой мешок рассекали на пальцах левой руки,введенных в брюшную полость через разрез в диафрагме.

Производили44грыжесечение. Далее ннизводили кардию в брюшную полость. Оставленную полоскугрыжевого мешка на пищеводе подшивали вокруг ПОД со стороны брюшной полости.Следом производили ушивание диафрагмотомического отверстия и суживалипищеводное отверстие диафрагмы. За 5-летний период Allison наблюдал 204 пациентас грыжей ПОД, 33 из них были оперированы.

Летальный исход зафиксирован у одногопациента, и 30 из 32 выживших пациентов показали отличные краткосрочныерезультаты. В 1973 году на Американской хирургической ассоциации Allison сообщило рецидиве грыжи и рефлюкс-эзофагита у 49% пациентов из 421 оперированногобольного со скользящей грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом [235].В дальнейшем было предложено множество различных модификаций этойоперации. Разница заключалась в основном лишь в способе фиксации пищеводнодиафрагмальной связки. J.Madden (1956) фиксировал связку под диафрагмой, в товремя как R.L.Johnsrud (1956) - со стороны брюшной полости через разрез вдиафрагме.

R.Brain и J.Maynard (1968) считали, что при скользящих грыжах ПОДпищеводно-диафрагмальная связка резко растянута и ослаблена [25]. В этой связиавторы использовали лоскут широкой фасции бедра, который фиксировали вокругпищевода к ножкам диафрагмы, а следом подшивали остатки пищеводнодиафрагмальной связки к краям ПОД. К сожалению, после операции у больных этойгруппы отмечали до 10% рецидивов грыжи ПОД и у 25% оперированных больныхсохранялись признаки рефлюкса [123,235].Еще один предложенный метод оперативного лечения больных ГПОД былнеоднократно модифицирован, в том числе и в России. В 1949 году K.A.

Merendino,R.L. Varco и O.H. Wangensteen впервые описали метод антелатерального смещенияпищеводного отверстия диафрагмы. Позже, в 1951 году, D.B. Effler и C.S. Ballingerприменили метод антелатерального смещения пищеводного отверстия диафрагмы влечении больных с приобретенным коротким пищеводом. В 1956 году Б.В.Петровский модифицировал операцию антелатерального смещения ПОД, окутываяпищевод лоскутом диафрагмы на ножке [25]. Метод был так же успешно опробован45Л.Г. Двали в экспериментах на собаках. Для предотвращения рецидива грыжи ПОД в1955 году Голландский хирург Ite Boerema предложил фиксировать желудок кпередней брюшной стенке [25,29].Многочисленные другие предложенные методики пластики грыжевых воротмало чем отличались от описанных выше.

Однако, по мнению многих авторов[35,38,16,206.123,235] подобные операции позволяют ликвидировать лишь ГПОД, ноне приводят к излечению рефлюкс-эзофагита в связи с тем, что не всегда удаетсявосстановить запирательный аппарат кардии.В 50-е годы выдающийся французский хирург Jean-Louis Lortat-Jacob обратилособое внимание хирургической общественности на восстановление острого углаГиса, как на один из важнейших факторов запирательной функции кардии [162]. Этобыла одна из первых антирефлюксных методик, выполнявшаяся через брюшнуюполость,приэтомпроизводилисшиваниеднажелудкаипищевода(эзофагофундорафия).Труды Norman Barrett о рефлюкс-эзофагите, ГПОД и осложнений этихзаболеваний содержат много оригинальных, важных, а, порой, и противоречивыхнаблюдений.

Соглашаясь с Lortat Jacob, Allison и другими, Barrett считал важнымвосстановление острого угла Гиса и сохранением интраабдоминального положенияжелудка. В 1960-х годах он писал, что важным условием для функционированияантирефлюксного барьера является «сохранение адекватной длинны пищевода, такчтобы положительное внутрибрюшное давление не распространялось за пределыдиафрагмы» [206,235].В 1951 году T.Gertz, J.Regout и G.Thomson описали метод хирургическоголечениягрыжПОД–эзофагофундорафию.Операциювыполнялиизтрансторакального доступа, при этом дно желудка подшивали к абдоминальномуотделу пищевода, восстанавливая тем самым острый угол Гиса [119].В середине XX века основные технические новшества внесли хирургифранцузской (Toupet, Dor, Lortat-Jacob), американской (Hill, Belsey), русской (Ю.Е.46Березов, Б.В.