Диссертация (Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М. Сеченова МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДРАЦИИ(Сеченовский Университет)На правах рукописиВЕТШЕВ ФЕДОР ПЕТРОВИЧОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХРЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯМИ(14.01.17 – хирургия)Диссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор Хоробрых Т.В.Москва 2018ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ4ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ161.1.Терминология161.2.Эпидемиология171.3.Этиология и патогенез191.4.Классификации261.5.Медикаментозное лечение321.6.Пищевод Барретта381.7.Хирургическое лечение42ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ592.1. Критерии отбора больных и план исследования592.2.

Клиническая характеристика больных602.3. Сопутствующие заболевания и ранее перенесенные операции722.4. Алгоритм обследования больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями752.5. Изучение результатов хирургического лечения93ГЛАВА 3. АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ ОПЕРАЦИИ983.1. Показания к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита983.2. Бужирование и дилатация пептических стриктур пищевода993.3. Техника оперативных вмешательств у больных рефлюкс-эзофагитом1063.4.

Непосредственные результаты антирефлюксных операций1273.5. Отдаленные результаты антирефлюксных операций139ГЛАВА 4. ПОВТОРНЫЕ АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕОПЕРАЦИИ1684.1.Техника повторных антирефлюксных и реконструктивных операций17024.2.Непосредственные и отдаленные результаты повторных и реконструктивныхопераций191ГЛАВА 5.

ЭКСТИРПАЦИЯ ПИЩЕВОДА С ПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙТРУБКОЙ2045.1. Трансхиатальная экстирпация пищевода2055.2. Экстирпация пищевода из торакоабдоминоцервикального доступов(операция McKeown)2105.3.Тораколапароскопическая экстирпация пищевода2115.4. Непосредственные и отдаленные результаты219ЗАКЛЮЧЕНИЕ228ВЫВОДЫ260ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ262СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ264СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ2653ВВЕДЕНИЕПо результатам исследований последних лет распространенность рефлюксэзофагита (изжога, отрыжка и боль) в США составляет от 18% до 28% [106,116,142],в Южной Америке до 23% [75], в Европе от 8% до 26% [161], на Ближнем Востоке от9% до 33% [177; 229], в Азии от 3% до 8% [127], а в Австралии до 12% [109].Рефлюкс-эзофагит является наиболее часто устанавливаемым диагнозом в СШАсреди болезней желудочно-кишечного тракта (8,9 миллионов новых случаев в год),что значительно превышает «язвенную болезнь», «синдром раздраженногокишечника», «дивертикулярную» и «желчнокаменную болезнь» [198].В России ощущение изжоги и/или регургитации не менее 1 раза в неделюиспытывает от 6% до 40% населения [17].

В общей популяции населенияраспространенность рефлюкс-эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90%больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% тяжелый эзофагит.Согласно литературным данным у 78-96% больных рефлюкс-эзофагитразвивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Сочетаниефункционального (РЭ) и анатомического (ГПОД) дефектов ожидаемо плохоподдается консервативной терапии и способствует развитию осложнений, средикоторых наиболее частыми являются укорочение пищевода (8-60%), пептическаястриктура (4-23%), пищевод Барретта (8-32%) [170; 123;191; 136; 236; 239; 117; 206;69; 227].

Развитие кишечной метаплазии при ПБ запускает цепь изменений, которые,в конечном счете, у 10-20% больных приводят к аденокарциноме пищевода[10,215,218]. Риск развития аденокарциномы у пациентов с ПБ в 30 - 125 раз выше,чем в общей популяции [201,211,218]. Несмотря на все имеющиеся методыдиагностики и лечения аденокарциномы пищевода пятилетняя выживаемость непревышает 15-20% [10,206,214,218,242].Современные схемы медикаментозного лечения позволяют эффективно лечить4до 65-80% больных с неосложненным рефлюкс-эзофагитом без грыжи ПОД[6,18,35,39,123,144,206,222].

При осложненном течении заболевания у больных сГПОД и укорочением пищевода консервативная терапия, к сожалению, оказываетсянеэффективной ввиду быстрого рецидивирования заболевания вскоре послеокончания курса лечения. Пациенты обречены, фактически пожизненно, приниматьантисекреторные препараты, поскольку согласно данным литературы рецидивсимптомов после отмены через месяц возникает у 46-69%, а в течение года у 58-90%больных [35,123,237,245,206,222].На сегодняшний день в мировой практике используются различные методыхирургического и эндоскопического лечения этой тяжелой категории больных. В тожевремя, нет единого общепринятого алгоритма особенно в случае возникновенияосложнений РЭ или их сочетания.

В течение многих десятилетий наиболееэффективным и частым вмешательством остается антирефлюксная операция. За болеечем полувековую историю было предложено множество методик лечениягастроэзофагеального рефлюкса (Nissen, Nissen-Rossetti, Toupet, Dor, Belsey Mark IV,Collis и др.). Известно, что при успешном и своевременном выполненииантирефлюксная операция предотвращает патологический заброс кислоты и желчи впищевод, приводит к устранению рефлюкс-эзофагита, что способствует снижениюриска онкологической прогрессии в эпителии Барретта. Более того, она можетобеспечить полное исчезновение очагов метаплазии слизистой, что по литературнымданным наблюдают у 14-78% больных [2,11,87,163,174,206,211,226,228].Широкий разброс полученных результатов отражает явные различия вхирургической технике, длительности прослеживания больных, и определениипричин неэффективности операции.

К тому же, ни одна из существующих методик необладает 100% эффективностью и полностью не гарантирует пожизненную защиту отрецидива РЭ и осложнений [1,6,16,26,31,35,38,111,115,116,123,124,206]. Рецидивзаболевания или развитие послеоперационных осложнений описаны у 5-62% больныхпосле различных вариантов фундопликации [1,31,35,111,116,123-125,132,133,141].5Известно, что повторные антирефлюксные операции дают худшие результаты посравнению с первичными, сопровождается более высокой летальностью, а методикиповторныхвмешательствкрайнеразнообразныинестандартизованы[111,116,123,124,132,133,141].С момента внедрения эндовидеохирургических технологий и выполненияпервой лапароскопической фундопликации Nissen в 1991 году было отмеченопрогрессирующее и значимое увеличение числа операций во всем мире[82,111,116,123,233].

Дальнейшее развитие малоинвазиных технологий позволило,начинаяс2001года,нарядуслапароскопическимивыполнятьробот-ассистированные антирефлюксные операции на роботизированном хирургическомкомплексе «da Vinci» [15,64]. Однако до сих пор отсутствуют общепринятыепоказания к применению робота, не изучены его возможности, преимущества инедостатки в лечении этой тяжелой категории больных [62,123,208].Впоследниедесятилетиявклиническуюпрактикубыливнедреныэндоскопические методы лечения ПБ, такие как аргон-плазменная коагуляция (АПК),электрокоагуляция (ЭК), фотодинамическая терапия (ФДТ), эндоскопическаярезекция слизистой (ЭРС), радиочастотная абляция (РЧА) и криодеструкция[211,228].

Несмотря на широкое их применение результаты лечения крайнепротиворечивы, ввиду развития рецидива заболевания у ряда больных (3-21%), ицелого ряда осложнений у 6 до 36% больных (стриктура пищевода, кровотечение,перфорация, боль за грудиной, лихорадка) [103,206,211]. Важно, что у больных сГПОД и укорочением пищевода эти процедуры не позволяют устранитьпатологический гастроэзофагеальный рефлюкс, поэтому могут быть эффективны уограниченного числа пациентов.Для лечения пептических стриктур используют эндоскопические (бужирование,баллонная дилатация, стентирование) и хирургические (местная пластика пищевода вобласти стриктуры, экстирпация или субтотальная резекция пищевода) методы.Отсутствие единого общепринятого систематизированного подхода демонстрирует6крайне разнородные, противоречивые и трудно сопоставимые результаты в мировойлитературе [9,32,35,123,191,193,206].У пациентов с тяжелым РЭ, осложненным протяженной пептической стриктуройи (или) дисплазией высокой степени в эпителии Барретта, а в ряде случаев, посленеудачных антирефлюксных операций методом выбора является экстирпацияпищевода [34,35,111,189,190,214,216].

Масса предложенных вариантов доступа дляэкстирпации пищевода (трансхиатально, торако-лапаротомия, с или без доступа нашее,лапароскопически,торакоскопически,робот-ассистированно,гибридно),различные способы формирования анастомоза (на шее или в плевральной полости,ручной или механический), порождают еще большие разногласия среди специалистов[10,32,88,89,199,202,206,214,218] которые не способствуют улучшению лечения этойтяжелой категории больныхРешение вышеперечисленных вопросов является весьма актуальной длясовременной клинической хирургии, представляет важное теоретическое ипрактическое значение для улучшения результатов лечения пациентов рефлюксэзофагитом и его осложнениями.7Цель работы:Повышение эффективности хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом иего осложнений на основе комплексного анализа клинико-диагностических ихирургическихподходов,изученияотдаленныхрезультатовиобоснованияпациенториентированного выбора оптимального метода оперативного лечения.Задачи исследования:1.