Диссертация (Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями), страница 3

Современные хирургические подходы к лечению перитонита»(Воронеж, 28 ноября 2017 г.)ПубликацииПо теме диссертации опубликована 31 научная работа, из них 11 в изданиях,рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 288 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов,практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 99рисунками, содержит 30 таблиц, список литературы включает 253 источника, в томчисле 39 отечественных и 214 зарубежных.15Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.ТерминологияПервые упоминания о рефлюкс-эзофагите относятся к XVIII веку и принадлежатJohn Hunter (1786), который описал обнаруженные при аутопсии воспалительныеизменения слизистой оболочки пищевода.

Позже Robert Carswell в атласе основныхзаболеваний представил иллюстрацию эрозивных повреждений пищевода [49]. В 1846году Karl Ludwig Elsaesser предположил, что рефлюкс-эзофагит возникает вследствиепрямого воздействия желудочного сока на слизистую пищевода [16,123]. В 1855 годуCarl von Rokitansky ввел в медицинскую практику понятие «рефлюкс» исформулировал патогенетическую теорию дистального эзофагита [123]. Однако, каксамостоятельное заболевание рефлюкс-эзофагит был выделен в 1879 году благодаряHenrich Quincke, который описал три наблюдения с язвенным поражениемтерминального отдела пищевода [38,114].Первые подробные описания о врожденных и травматических диафрагмальныхгрыжах встречаются в работах выдающихся ученых-анатомов ХVI–ХIX веков –Ambrose Pare (1579), Riverius Lasari (1689), Giovanni Morgagni (1761), VincentBochdalek (1848).

В 1978 году G.Morgagni в своей монографии описал грыжу,вышедшую через пищеводное отверстие диафрагмы [25,95]. В 1853 году HenryIngersoll Bowditch собрал и проанализировал 88 наблюдений диафрагмальных грыж,опубликованных в литературе с 1610 по 1846 годы. Одно из первых описаний ГПОДв отечественной литературе принадлежит П.В.Маненкову, описавшему в 1922 году вКазанском медицинском журнале об обнаружении им грыжи, выходящей через hiatusoesophageus, содержимым которой была часть малого сальника, при вскрытии трупамужчины [25].

В 1932 году Schatzki из Лейпцига опубликовал сообщение о 60больных с грыжами ПОД, выявленных им за два года [25,123].Термин «рефлюкс-эзофагит» появился благодаря Philip Allison, который многоработал над решением этой проблемы. В России первое упоминание об эзофагите16принадлежат В.С. Розенбергу и датировано 1892 годом [25]. Только в 1935 году AsherWinkelstein детально описал клинические проявления рефлюкс-эзофагита иопределил его как самостоятельную нозологическую единицу [95,123].Термин"гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь"или«ГЭРБ»(gastroesophageal reflux desiase, GERD) был предложен M.Rossetti в 1966 году. Каксамостоятельная нозологическая единица ГЭРБ получила официальное признание вматериалах, принятых в октябре 1997 года на междисциплинарном конгрессегастроэнтерологов и эндоскопистов в г.

Генвале (Бельгия), где было предложеновыделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную форму ГЭРБ[123]. В 1999 году ГЭРБ официально включена в Международную классификациюболезней Х пересмотра, как самостоятельное заболевание с присвоением ей кода К21:гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом – т.е.

рефлюкс-эзофагит (код К21.0), игастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (код К21.9). Согласно классификацииВОЗгастроээофагеальнаярефлюкснаяболезнь(ГЭРБ)-хроническоерецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторнойфункции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярноповторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденальногосодержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.1.2.

ЭпидемиологияПроисходившие изменения заболеваемости на стыке двух веков позволилипровозгласить на 6-й Объединенной европейской неделе гастроэнтерологии(Бирмингем, 1997) лозунг "ХХ век - век язвенной болезни, ХХI век - векгастроэзофагеальной рефлюксной болезни" [39]. По результатам метанализовпоследних лет распространенность рефлюкс-эзофагита в США (эпизоды изжоги ирегургитации пищи несколько раз в неделю) в общей популяции составляет от 18,1%до 27,8% [106,116,118,142,206], в Южной Америке 23% [75], в Европе от 8,8% до25,9%, причем в странах северной Европы распространенность выше, чем южной17[115,161,123,206], на Ближнем Востоке от 9,3% до 33,1% [177, 229], в Азии от 3,2% до7,8% [127], а в Австралии до 11,6% [109].В США симптомы рефлюкс-эзофагита ежемесячно бспокоят 15–40% взрослогонаселения, в западном мире в целом – до 10-20% [106,116,137,206].

До 60% населенияСША отмечают симптомы рефлюкс-эзофагита в течение года, а 20– 30% еженедельно[118,206]. Более того, рефлюкс-эзофагит является наиболее часто устанавливаемымдиагнозом в США среди болезней желудочно-кишечного тракта (8,9 миллионовновых случаев в год), что значительно превышает «синдром раздраженногокишечника», «дивертикулярную» и «желчнокаменную болезнь» [198]. P. Moayyedi &Axon A.T.R.

и соавт. выявили распространенность симптомов рефлюкс-эзофагита втечение 1 месяца у 25% населения западных стран, у 12% еженедельно и у 5%ежедневно [173].Проведенные в наше стране исследования показали, что ощущение изжоги и/илирегургитации не менее 1 раза в неделю испытывает от 6,4% до 40% населения России[17]. В общей популяции населения распространенность рефлюкс-эзофагитаоценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительновыраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% - тяжелый эзофагит. За период с 2000по 2013 гг. наличие еженедельной изжоги и/или регургитации у респондентов вцентральном районе Санкт-Петербурга возросло с 17,8% до 22,5% [28].В период с 1995 по 2009 гг.

(RR 1.52; 95% CI 1.06 до 2.19) отмечена тенденция кросту распространенности рефлюкс-эзофагита в странах Северной Америки, Европыи Азии [123,126,206].Наряду с продолжающимся ростом заболеваемости рефлюкс-эзофагитом вразвитых странах отмечается увеличение больных с такими осложнениями, как - язваи стриктура пищевода, пищевод Барретта, которые более характерны дляевропеоидной расы (12,7%) по сравнению с негроидной (2,8%) и монголоидной (4,8%)[227]. В этой связи очевидным выглядит существенный рост заболеваемостиаденокарциномой пищевода в последние десятилетия [206,214,218].18Выявлена тенденция к увеличению распространенности заболевания с возрастомреспондентов (p=0,056) и отмечена более высокая распространенность рефлюксэзофагита в старшей возрастной группе (старше 60) по сравнению с лицами моложе60 лет - соответственно 26,5% и 20,2% (p = 0,009) [22,123,206].

По даннымроссийского исследования АРИАДНА, распространенность изжоги (частотой более 2раз в неделю) с возрастом увеличивалась, достигая максимума у группы лиц 50–59 лет, и в дальнейшем оставалась на стабильном уровне [13]. По результатамкрупногоэпидемиологическогоисследования,проведенноговНорвегиии включавшего более 65000 обследованных, отмечено, что частота изжоги у женщинвозрастает с возрастом, а у мужчин возрастной пик частоты изжоги приходитсяна период с 50 до 70 лет [182].1.3. Этиология и патогенезПреходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС).Известно, что расслабление НПС позволяет пище и жидкости поступать вжелудок. Доказано, что эпизоды расслабления НПС продолжительностью от 8 до 60секунд могут возникать несколько раз в час.

В настоящее время подтверждено, чтонарушение функции НПС является основной причиной ГЭР [52,171]. Однако умногих больных ведущим является дефект нейромышечного контроля, в результатечего возникают длительные периоды преходящей релаксации нижнего пищеводногосфинктера. Нарушение нейромышечного контроля НПС впервые было описано в1980 году в исследованиях J. Dent и W. Dodds. В проведенных исследованиях былопоказано, что частота ПРНПС увеличивается после еды [96,113] и в положении сидя,нежели в положении лежа [249]. Частота ПРНПС, приводящего к эпизодамрефлюкса, варьирует от 34% до 58% [96,100].Проведенные исследования показывают, что от 30 до 100% эпизодов ГЭРвызваны именно ПРНПС, а количество возникающих эпизодов рефлюкса варьируетв различных экспериментальных исследованиях и зависит от тяжести рефлюкс19эзофагита.

По мере прогрессирования рефлюкс-эзофагита возрастает и числоэпизодов ГЭР, вызванных спонтанным расслаблением НПС. Причина возникновенияПРНПС остается темой для большинства дискуссий. В то время, как одни считают,что расслабление сфинктера возникает из-за недостаточной силы перистальтики,другие доказывают, что ПРНПС - вариант рефлекторной отрыжки, возникающейпервично в ответ на перерастяжение желудка [249]. Несомненно, частота ПРНПСувеличивается при растяжении желудка газом или воздухом, проглоченным с пищей,что можно наблюдать у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, и у здоровых людей.Отрыжку, приводящую к эпизоду рефлюкса, можно выявить во время ПРНПС приманометри [55].

В этой связи ПРНПС представляет собой физиологический ответ нарастяжение желудка. В тоже время, увеличение частоты ПРНПС в положении стояпо сравнению с положением лёжа, по всей вероятности, является результатомразличной степени растяжения желудка из-за влияния положения тела и гравитации.Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмыРефлюкс-эзофагит выявляют у 35-90% больных со скользящей грыжей ПОД[3,16,19,26,35,179,123,206]. Этиологически скользящие грыжи ПОД можно разделитьна три группы: пульсионные, тракционные и смешанные.