Диссертация (Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями), страница 2

Разработать показания и обосновать выбор оптимального метода хирургическоголечениябольныхрефлюкс-эзофагитомиегоосложнениямисучетомпациенториентированного подхода.2. Определить показания для робот-ассистированных операций при осложненияхрефлюкс-эзофагита. Изучить технические особенности и оценить преимуществаРХК в хирургическом лечении больных с грыжами пищеводного отверстиядиафрагмы.3. Обосновать правомочность органосохраняющих вмешательств у пациентов спищеводом Барретта с учетом данных молекулярно-генетического анализа.4. Обосновать выбор оптимального метода хирургического лечения аденокарциномыпищевода, с учетом возможностей современных эндовидеохирургических(лапароскопических, торакоскопических) технологий.5. Провести комплексный анализ причин интра- и послеоперационных осложненийразличных антирефлюксных операций, разработать показания и оптимальнуюметодику повторных и реконструктивных операций.6.

Изучитьнепосредственныеиотдаленныерезультатыпроведенногохирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями сисследованием качества жизни оперированных больных.7. Определитьцелесообразностьиспользованияэндовидеохирургическихтехнологий (лапароскопических, торакоскопических, робот-ассистированных) вхирургическом лечении осложненного рефлюкс-эзофагита8Научная новизна исследованияВпервые изучена эффективность антирефлюксных операций у пациентов сосложнениями рефлюкс-эзофагита на основании патоморфологических, генетическихи топографоанатомических изменений, и проведен анализ результатов применениятрадиционных, лапароскопических и робот-ассистированных методик.Впервыеразработанаиописанаметодикаробот-ассистированнойфундопликации в модификации А.Ф. Черноусова у больных с осложненным рефлюксэзофагитом и грыжами ПОД.Подтверждена правомочность органосохраняющих операций и эффективностьантирефлюксных вмешательств у больных пищеводом Барретта на основанииизученияданныхинструментальногообследования,морфологическогоимолекулярно-генетического исследований в отдаленном периоде.В сотрудничестве с Межнациональным центром исследования качества жизни(Санкт-Петербург) впервые на большом числе пациентов проведено изучениекачества жизни больных после антирефлюксных операций, а результаты сравнены споказателями популяционной нормы.Впервые проанализированы причины ошибок и осложнений антирефлюксныхопераций,разработаналгоритмиметодикаповторныхреконструктивныхвмешательств.Впервыепредложениобоснованметодсинхронноговыполнениятораколапароскопической экстирпации пищевода у больных с аденокарциномой сучастием двух бригад хирургов.9Практическая значимость:Разработанныйалгоритмпредоперационногообследованиябольныхсосложнениями рефлюкс-эзофагита обеспечивает правильное определение показанийк хирургическим вмешательствам, и выбор оптимальной последовательности методовлечения, что снижает вероятность ошибочного принятия решения о тактикеоперативного лечения и его неблагоприятные исходы.Включениевдиагностическийалгоритммолекулярно-генетическихисследований разработанной и внедренной панели маркеров позволяет определятьадекватные показания к органосохраняющим операциям у больных пищеводомБарретта и проводить динамический контроль за пациентами после их выполнения.Разработанные и проанализированные технические аспекты выполнения роботассистированныхантирефлюксныхвмешательствобеспечиваютмаксимальноэффективное использование РХК в лечении больных с большими и гигантскимигрыжами ПОД.Использование эндовидеохирургических технологий в лечении больныхаденокарциномой пищевода позволяет снизить число интра- и послеоперационныхосложнений, улучшить качество жизни оперированных больных, с соблюдениемпринципов онкологического радикализма.Проведенный анализ причин интраоперационных ошибок и послеоперационныхосложнений различных антирефлюксных операций позволяет сформулироватьосновные принципы и методологические рекомендации направленные на ихпрофилактикуиснижениенеобходимостиреконструктивных вмешательств.10проведенияповторныхиМетодология и методы исследования основываются на проведенномисследовании.

Научно-исследовательская работа выполнена на высоком научнометодическом уровне с применением высокотехнологических методов обследованияи современного сертифицированного оборудования, результаты исследованияоснованы на достаточном количестве клинического материала.Сбор, обработка и анализ исходных данных проведен с использованиемсовременных статистических методов и соответствующих компьютерных программ.Результаты, полученные в ходе работы, проанализированы с применением методовстатистического анализа.Основные положения диссертации, выносимые на защиту:1. Разработанныйалгоритмпредоперационногообследованиябольныхсосложнениями рефлюкс-эзофагита позволяет оптимизировать хирургическоелечение этой категории больных, снижая вероятность ошибочного решения обобъеме и методе оперативного вмешательства.2.

Использование эндовидеохирургических технологий в хирургическом лечениипациентов с осложнениями рефлюкс-эзофагита обеспечивает снижение числапослеоперационных осложнений, уменьшает сроки пребывания в стационаре иреабилитации, достоверно улучшает при этом качество жизни оперированныхбольных.3. Выполнение органосохраняющих антирефлюксных операций правомочно убольныхспищеводомБарреттаидостоверноприводиткрегрессиивоспалительных изменений слизистой оболочки, что снижает риск онкологическойпрогрессии.4.

Проведениемолекулярно-генетическогоисследованияаномальногометилирования генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3пациентам с пищеводом Барретта до и после органосохраняющих операций11позволяет с высокой достоверностью прогнозировать клиническое течениезаболевания и риск возникновения аденокарциномы.5.

Разработанныйнаоснованиипроведенногоанализаповторныхиреконструктивных операций методологический подход в лечении больныхрефлюкс-эзофагитом снижает риск рецидива и тяжелых осложнений припервичных операциях.6. Использование пациенториентированного подхода в выборе оптимальногоспособа экстирпации пищевода с соблюдением основных онкологическихпринципов оперирования, позволяет улучшать непосредственные и отдаленныерезультаты лечения этой тяжелой категории больных.Внедрение результатов в практикуРезультаты проведенных научных исследований внедрены в учебный илекционный материал кафедры факкультетской хирургии №1 Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, практическую работу Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова, Российского научного центра хирургииим. акад. Б.В. Петровского, Московского клинического научного центра им. А.С.Логинова ДЗМ.Личный вклад автораВклад автора является определяющим на всех этапах исследования и состоит ввыборе направления исследования, постановке цели и задач, разработке планаисследования, выборе методов для его реализации. Автором самостоятельно проведенотборпациентов,сборанамнестическихданных,определениеклинико-диагостических обследований, наблюдение больных в динамике, участие вхирургических вмешательствах. Автор самостоятельно обработал клиническиеданные, провел статистический анализ результатов исследований, обобщил12полученные результаты, сравнил выводы собственной работы с имеющимисяданными в литературе и изложил результаты исследования в тексте диссертации.Лично автором исследования систематизированы, проанализированы истатистически обработаны результаты анализа диагностики и лечения473пациентов с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями, находившихся на лечении с2006 года, из которых 380 пациентам проведены органосохранящие антирефлюксныевмешательства в том числе с применением эндовидеохирургических технологий(лапароскопически, робот-ассистированно), 52 больным выполнены повторные иреконструктивные вмешательства, 41 больному проведены радикальные операции вобъеме экстирпации пищевода в том числе малоинвазивно (тораколапароскопически).Все клинические наблюдения, комплексное обследование и лечение пациентов(включая предоперационную подготовку, многие из оперативных вмешательств,послеоперационный период), ведение больных при контрольном обследованиипроведены лично автором.

Автор принимал непосредственное участие в проведениивсех операций.Таким образом, вклад автора является определяющим и заключается внепосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач дообсуждения результатов и формулировки аргументированных выводов.Апробация работыРезультаты диссертационной работы доложены и обсуждены на клиническойконференции Кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ПервогоМГМУ имени И.М. Сеченова 26 декабря 2017 года, протокол № 12.Основные положения работы были представлены и обсуждены на:- Всероссийскойнаучно-практическойконференцииподжелудочной железы» (Сочи, 7-10 ноября 2007 г.);13«Заболевания- IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школыпоследипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ (2-5 марта2009 г.)- I съезде ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (г.

Ташкент, 4-5июня 2009 г.)- Всероссийскомфоруме«Пироговскаяхирургическаянеделя»(Санкт-Петербург, 24-27 ноября 2010 г.)- 15-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии(Москва, 20-22 апреля 2011 г.)- II съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальныевопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 30 октября – 2ноября- Межкафедральной научно-практической конференции ПМГМУ им. И.М.Сеченова«Актуальныевопросыисторииисовременногоразвитияхирургической гастроэнтерологии» (Москва, 18 февраля 2013)- XVI съезде РОЭХ (Москва, 2013)- XVII съезде РОЭХ (Москва, 2014)- 40-ойюбилейнойнаучнаясессия«Дискуссионныевопросывгастроэнтерологии» (Москва, 5-6 марта 2014)- Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки иосложнения в хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2014г.)- Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии вхирургии», Санкт-Петербург (12 декабря 2014 г.)- 14th World Congress of Endoscopic Surgery (EAES), Paris, 25-28 June 2014- 41-ой Научной сессии ЦНИИГ «Расширяя границы» (5-6 марта 2015 г., Москва)- XVIII съезде Российского общества эндоскопических хирургов (17-19 ферваля2015 г., Москва)14- научно-практической конференции «Успенские чтения» (Тверь, 24-25 сентября2015 г.)- XIX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17-19 ноября 2015 г.)- Всероссийском конгрессе с международным участием «Хирургия – XXI век:соединяя традиции и инновации» (6-8 июня 2016 г., Москва)- XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1114 апреля 2016 г.).-Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездомРОЭХ (4-7 апреля 2017 г., Москва)- VI Европейской школе торакальной хирургии (13-14 октября 2017 г.,Краснодар)- Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемыпищевода.