Диссертация (Морфофункциональные изменения печени при острой тонкокишечной непроходимости), страница 6

Эти исследования необходимы для раскрытиянаиболеевыраженныхпатогенетическихфактороввразвитииостройпеченочной недостаточности при одном из тяжелейших хирургическихзаболеванийоргановбрюшнойполостинепроходимости.33-остройтонкокишечной1.4. Современные представления о морфофункциональной организациигемоциркуляторного русла печениУровень функциональной активности абсолютно всех органов и тканей ворганизмечеловекаопределяетсядостаточностьюихкровоснабжения,поскольку именно движение крови в кровеносной сосудистой системеобеспечивает доставку питательных веществ к органам и тканям (углеводы,аминокислоты, жиры, промежуточные продукты метаболизма, необходимые дляподдержания обмена веществ и синтеза высокоэнергетических соединений,витамины, минеральные вещества), кислорода, который транспортируется излегких в ткани, где утилизируется для окислительного обмена веществ [77].Система кровообращения также обеспечивает удаление из органов итканей продуктов обмена и доставку их к другим органам, обеспечивающимдетоксицирующую и выделительную функции [77,104].Таким образом, именно организация сосудистого русла и постоянная иадекватная циркуляция крови обеспечивает и поддерживает необходимуюконцентрацию веществ в тканях - гомеостаз, который определяет нормальноетечение обменных процессов и функциональную активность органов и тканей наклеточном уровне.В координировании метаболических процессов в печени определяющуюрольиграетгемососудистоерусло[109,140,185,212,227].Особенностьюкровоснабжения печени является то, что кровь к ней приносится двумясосудами: воротной веной (несет венозную кровь от всех непарных органовбрюшной полости - кишечника, селезенки, желудка, поджелудочной железы) исобственной печеночной артерией, несущими кровь в общие печеночныекапилляры - синусоиды, формирующие систему сосудов, обеспечивающихобменные процессы [91,212,227].

Из капилляров-синусоидов, в свою очередь,кровь поступает в центральную вену дольки печени, являющаяся притоком34бассейна нижней полой вены. Благодаря такой системе осуществляется принципфункционального раздвоения кровотока, когда по артерии в печень поступаетбогатая кислородом кровь, необходимая для обеспечения жизнедеятельностигепатоцитов и для их функциональной «работы», а по воротной вене поступаютвещества, которые всосались в кровь в стенках желудочно-кишечного тракта,нуждающиеся в переработке печеночными клетками [38,109,140,185,212,227].Существует два варианта деления печени на сегменты по «портальному» и«кавальному» признакам, однако в клинической практике наибольшуюраспространенностьполучиласхемасегментарногоделенияпеченипопортальной системе по Куино (Couinaud С, 1954) [113,205].

Работы,опубликованные в 1954 г. Клодом Куино (Claude Couinaud), который выделилвосемьсегментовпечени,произвелиреволюционныйпереворотвпредставлениях о сегментарном строении печени [54]. Автор выделил в печени 2доли (правую и левую), 5 секторов и 8 сегментов [38,205].

Сегменты,группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупныесамостоятельные участки органа, называемые секторами. Под секторомпонимают участок печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены второгопорядка и ветвью собственной печеночной артерии, также второго порядка [38].Сегментом печени является участок печени, соответствующий ветви воротнойвены третьего порядка[38]. Нумерация сегментов на висцеральной поверхностипечени проводится в направлении от борозды нижней полой вены по часовойстрелке.

В левой доле печени располагаются 1-4-ый сегменты, в правой доле -58-й сегменты [38,205,113]. Благодаря открытию сегментарной анатомии печенипроизошло совершенствование принципов хирургического вмешательства напечени, обеспечившее снижение летальности после резекций органа с 15% в1960-х гг. до 2—3% в 1990-х [54].35Деление печени на сегменты по «кавальной» системе производитсясоответственно трем основным печеночным венам: верхней правой, средней илевой основной, которые дренируют строго обособленные участки печени.Соответственно печень разделяется на три крупные доли (так называемыекавальные): правую, среднюю и левую [38,54,113,205]. Квадратная и хвостатаядоли дренируются собственными печеночными венами и не входят в составуказанных долей.

Деление печени на кавальные сегменты не нашло широкогоприменения в практике [38].Воротная вена и собственная печеночная артерия входят в печень черезуглубление, называемое воротами печени, которое располагается на нижней(висцеральной) поверхности правой доли ближе к ее заднему краю [38,91]. Вворота печени кроме воротной вены и собственной печеночной артерии входятнервы, выходят - общий печеночный проток и лимфатические сосуды [38].Практический интерес для оперативных вмешательств в гепатобилиарнойзоне представляет знание вариантов формирования артерий печени [8,15,203].По данным современной литературы, типичная анатомия, при которой отчревного ствола отходит общая печеночная артерия, отдает гастродуоденальнуюартерию и затем, продолжаясь как собственная печеночная, делится на правую илевую печеночные артерии, наблюдается в 29-85% случаев [8,15,203,229,230].Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр-от 3до 6 мм [38].

Артерии, не отходящие от собственной печеночной артерии, нопринимающие участие в кровоснабжении печени, называются абберантными[8,15]. Их называют добавочными, если есть ветвь от собственной печеночнойартерии, идущая к этой же доле печени, либо замещающими, если такая ветвьотсутствует[8,15].Важным вкладом в изучение строения артерий печени является работа E.Z.Browne [1940], основанная на изучении 280 трупов [8]. В своей работе автор36впервые дал определение таким терминам как «общая» и «собственная»печеночные артерии. Он отметил, что под общей печеночной артерией следуетпонимать часть печеночной артерии от места ее отхождения от чревного стволадо места отхождения гастродуоденальной артерии [8,18].

Часть печеночнойартерии от гастродуоденальной артерии до места деления на правую и левуюпеченочные ветви следует рассматривать как собственную печеночную артерию.Впервые классификация артериального кровоснабжения печени былапредложена в 1966 г. N.A. Michels, согласно которой было выделено 10основных вариантов артериального кровоснабжения печени, основанных на 200аутопсиях [15,18,140,203,225,249,226].

Классификация вариантов артериальногокровоснабжения N. Michels разрабатывалась для хирургов, выполнявшихвмешательства на желудке, желчных протоках и поджелудочной железе, а такжеона разрабатывалась с учетом деления печени на анатомические доли, прикотором левая доля включала только II и III сегменты, что в свою очередь несоответствует современным представлениям о строении печени, согласнокоторымонаделитсянадвепримерноодинаковыеполовины(илифункциональные доли), каждая из которых состоит из 4 сегментов всоответствиисделениемветвейворотнойвенытретьегопорядка[8,15,203,230,231].За последние десятилетия в современной литературе описано множествовариантов артериального кровоснабжения печени.

Стремительное развитие иширокоевнедрениевпрактическоездравоохранениеразличныхрентгенэндоваскулярных методов, позволило in vivo изучить артериальноекровоснабжение печени на больших группах пациентов [15,203,240,249].Венозное кровообращение в печени представлено системой воротнойвены, приносящей кровь в орган, а также системой печеночных вен, отводящихкровь в нижнюю полую вену [38].37История изучения анатомии как самой воротной вены, так и ее системыначалась в XVIII веке [91]. Было установлено, что воротная вена собирает кровьиз всех непарных органов брюшной полости [25,91]. Воротная вена образуетсяпри слиянии верхней брыжеечной и селезеночной вен. Место формированияворотной вены, находится позади головки поджелудочной железы [38].

Длинаворотной вены колеблется в пределах от 2см до 8 см [38]. На расстоянии 1-1,5 смот ворот печени или внутри них вена делится на две ветви, более широкую правую, вступающую в правую долю, и более узкую - левую, идущую впоперечном направлении от ворот печени влево и несущую кровь к левой иквадратной долям [38,18,91]. В ряде случаев перед вступлением в печеньворотная вена делится на три, а иногда и на четыре ветви [91]. Кровообращениев системе воротной вены в клинической практике принято обозначатьпортальным кровообращением [38,91]. Воротная вена, собирая венозную кровьот органов пищеварения, поджелудочной железы и селезенки, направляется кворотам печени.

Эта вена несет до 90% крови, поступающей в печень [91,108].Установлено, что в нормальных условиях от 70 до 75 % крови из стволаворотной вены попадает в правую ее ветвь и лишь 25 – 30 % – в левую ветвь и,соответственно, в левую половину печени [91,108]. По литературным данным, всистемепортальногокровообращенияпроисходитснижениедавленияпоступающей в капилляры крови со 110–120 до 10–15 мм рт. ст. [24,108]. Вворотной вене давление составляет 5–10 мм рт.

ст., а в печеночных венах – 0–5мм рт. ст. [24]. Таким образом, разность давлений в начальном и конечномотделах портального русла свыше 100 мм рт. ст., что обеспечиваетпоступательное движение крови [24].В организации венозной части сосудистой сети печени выделяют 2 группыанастамозов: гепатофугальные(порто-кавальные) и гепатопетальные (портопортальные) [38,91]. Гепатофугальные анастомозы соединяют воротную вену с38системой полых вен, минуя печень, гепатопетальные анастомозы – несут кровьнепосредственновпечень.Кгепатопетальныманастомозамотносятмногочисленные, заложенные в связках печени, венозные стволы, наиболеекрупные их них известны под названием добавочных воротных вен (веныSappey) [91].Нарушения портального кровообращения запускает каскад вегетативных,нейрогуморальных и метаболических реакций, обуславливающих измененияцентральной гемодинамики, что усугубляет расстройства внутрипеченочногокровотокасразвитиемспланхническогополнокровияиприводиткполиорганным внепеченочным нарушениям [15,185,242,228 ,258].Система оттока крови от печеночных долек начинается центральнымивенами, которые при выходе из печеночных долек впадают в поддольковыевены[38].