Диссертация (Морфофункциональные изменения печени при острой тонкокишечной непроходимости)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации (Сеченовский Университет)На правах рукописиШАРИФОВАХЕЯЛЯ МУРШУД КЫЗЫМОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ОСТРОЙТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ(экспериментальное исследование)14.03.01. - анатомия человекаДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорМИЛЮКОВ Владимир ЕфимовичМосква – 2018ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….….…….4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………….……………...141.1.

Проблемы лечения больных острой тонкокишечнойнепроходимостью………………………..…………………………………..……...141.2. Синдром полиорганной недостаточности при острой тонкокишечнойнепроходимости ……………………………...…………………………...…….…..211.3.Морфофункциональные изменения печени при острой тонкокишечнойнепроходимости, осложненной перитонитом……………………………….…….261.4. Современные представления о морфофункциональной организациигемоциркуляторного русла печени ……………………………….…...…….…….34ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………..........442.1.

Объект исследования………………………………………………………..….442.2. Методы исследования…………………………………………………………..482.2.1. Методика постановки экспериментов. Моделирование разных видовкишечной непроходимости…………………………………………………………482.2.2. Методы исследования печени…………………….…………………….……522.2.2.1. Гистологические методики исследования ………………………………..522.2.2.2. Морфометрия………………………………………………………………..522.2.2.3.

Гистохимические методики исследования………………………………..562.2.2.4. Количественная оценка результатов цитохимическихреакций……………………………………………………………………………….582.3. Статистическая обработка и корреляционный анализ полученныхрезультатов…………………………………………………………………………...59ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ В ПЕЧЕНИ И УРОВЕНЬОБМЕННЫХ ПРОЦЕССОВ В НОРМЕ……………………………………………63ГЛАВА 4. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕЧЕНИ ПРИМОДЕЛИРОВАНИИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙНЕПРОХОДИМОСТИ………………………………………………………………684.1.Макроскопические изменения печени при моделировании остройстрангуляционной тонкокишечной непроходимости………………….………….684.2.Морфофункциональное состояние кровеносного сосудистого русла печенипри моделировании острой странгуляционной тонкокишечнойнепроходимости……………………………………………………………………...694.3.

Изменения уровня энергетического обмена печени при моделированииострой странгуляционной тонкокишечнойнепроходимости……………………..754.4. Изменения уровня пластических процессов в печени при моделированииострой странгуляционной тонкокишечной непроходимости………………...…..784.5. Корреляционная связь морфофункциональных изменений сосудистого руслапечени (междольковых вен, междольковых артерий, центральных вен долек) с2изменениями уровня энергетического обмена и изменениями уровняпластических процессов на разных сроках развития острой странгуляционнойтонкокишечной непроходимости………………………………………..………..84РЕЗЮМЕ………………………………………………………………………..…..90ГЛАВА 5. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИМОДЕЛИРОВАНИИ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙНЕПРОХОДИМОСТИ……………………………………………………………..925.1.Макроскопические изменения печени при моделировании остройобтурационной тонкокишечной непроходимости……………………………….925.2.Морфофункциональное состояние кровеносного сосудистого русла печенипри моделировании острой обтурационной тонкокишечнойнепроходимости…………………………………………………………………….935.3.

Изменения уровня энергетического обмена печени при моделированииострой обтурационной тонкокишечной непроходимости…………………….....995.4. Изменения уровня пластических процессов в печени при моделированииострой обтурационной тонкокишечной непроходимости………………………1025.5.Корреляционная связь морфофункциональных изменений сосудистого руслапечени (междольковых вен, междольковых артерий, центральных вен долек) сизменениями уровня энергетического обмена и изменениями уровняпластических процессов на разных сроках развития острой обтурационнойтонкокишечной непроходимости………………………………………….……...108РЕЗЮМЕ…………………………………………………..………………………..111ГЛАВА 6.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙ…………………………………………………………….…..114ВЫВОДЫ…………………………………………….…………………………….122ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….….127СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….… 128СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………..……………..1293ВВЕДЕНИЕНа современном этапе развития медицины актуальными являются вопросылечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшнойполости, в том числе и острой тонкокишечной непроходимости (ОТКН),осложнившейся перитонитом и острой печеночной недостаточностью. Поданным современной литературы, ОТКН составляет 1,2-14,2% всех неотложныхзаболеваний органов брюшной полости [9,11,34,33,35,36,55,57,78], а летальныйисход наблюдается у 10,7 - 64,7% больных и не имеет тенденции к снижению запоследние годы [34,35,36,43,44,48,57,145]. При осложнении ОТКН перитонитомлетальность составляет 25-70%, но в терминальной стадии, при развитиитоксико-септического шока (ТСШ) и синдрома полиорганной недостаточности(СПОН), летальность достигает 85-100% [7,32,34,35,36,55,57,102,180,181,182].Печень - один из наиболее значимых органов регуляции жизненно важныхпроцессов, она является «химической лабораторией», в которой регулируютсяпрактическивсевидыобменавеществворганизмечеловека[25,38,131,132,133,134].

Она играет центральную роль в многочисленныхреакциях обмена углеводов, является органом, в котором осуществляютсяосновные катаболические и анаболические процессы[25,38]. Признано, чтоведущая роль в обмене липидов также принадлежит печени [25]. Важнейшейфункцией печени является детоксицирующая функция, которую некоторыеавторы также называют барьерной, а нарушение детоксицирующей функциипечени при ОТКН сопровождается прорывом инфекционных и токсическихагентов в общий кровоток и с усугублением синдрома полиорганнойнедостаточности[180,181,182,242,255]. Таким образом, при стойком сниженииили полном выпадении одной, нескольких или всех функций печени,4развивается печеночная недостаточность, которая приводит к нарушениюжизнедеятельности всего организма.При ОТКН именно печень оказывается первым органом-мишенью, накоторый приходится основной удар токсинемии в виде массивного попадания впритекающую по воротной вене кровь биологически активных веществ итоксических продуктов, образующихся в результате изменения и/или распадатканей патологически измененного участка тонкой кишки[38,55,118,180].Итогом этого является развитие печеночной недостаточности разной степенивыраженности[130,131,132,133,142].Проявленияостройпеченочнойнедостаточности при ОТКН клинически отмечаются, по данным литературы,только на поздних стадиях развития этого осложнения, когда изменениястановятсянеобратимыми,алечебныемероприятиязапоздалыми[130,131,132,133,142,257].Возникновение и развитие острой печеночной недостаточности(ОПечН)является причиной гибели 43-71% больных с распространенным гнойнымперитонитом[12,53,37,50,119,130,133,170,179].ПриперитонитеиСПОН,вызванном ОТКН, изменяется проницаемость стенок сосудов, вследствие чего вобщий кровоток проникают микробы и токсины, вызывая эндотоксинемию[6,20,21,27,29,71,163,179].Острая печеночная недостаточность (ОПечН)-это жизнеугрожающеесостояние,причинойкоторогоявляется,восновном,массивныйгепатоцеллюлярный некроз при отсутствии предшествующего заболеванияпечени [38,50,100,119,142,207, 210,219,256,259,257].

В основе патогенеза ОПечНлежат процессы некроза, апоптоза и некроапоптоза гепатоцитов[19,40,200,245].При печеночной недостаточности нарушение белковосинтетической,детоксицирующей и дргугих функций печени приводит к развитию такихосложнений как: желтуха, печеночная энцефалопатия, отек головного мозга,5коагулопатия,инфекционныеосложнения,нарушениефункциипочек,системная артериальная гипотензия, легочные осложнения (респираторныйдистресс-синдром, отек легких), острый геморрагический панкреатит и панкреонекроз[38,50,132,197,199,200,207,213,251].современныхметодовлечения,НесмотрялетальностьнаприиспользованиеОПечНдостигает80%[12,53,37,50,130,133,179,259].

ОПечН, может приводить к склеротическим ицирротическим процессам в органе, которые, в свою очередь, ведут кпрогрессирующему нарушению функций печени. Это приводит к ухудшениюкачества жизни больных и их ивалидизации даже после успешного излеченияосновного заболевания[50,152].Внормеморфофункциональнаяорганизацияпечениизученанадостаточно хорошем уровне, имеется довольно большой список литературы,который освещает этот вопрос.Однако, динамика морфофункциональных преобразований печени впределах нормы и границы перехода в патологию при развитии остройтонкокишечнойисследованынепроходимости,недостаточно,чтоосложненнойсоздаетперитонитом,проблемывиСПОНобоснованиипатогенетического подхода к профилактике печеночных осложнений и лечениюпациентов данной категории.Изучениеморфофункциональныхизмененийпечениприостройтонкокишечной непроходимости на клиническом материале, выполняя еебиопсию в динамике развития заболевания, не представляется возможным.Следовательно,морфометрическогонеобходимостьанализахарактераэкспериментальногоимасштабаизмененийанатомопечени,определения границ морфофункциональных реакций органа в пределах нормы иперехода в патологию вытекает из запросов клиники.

Эти исследованиянеобходимы для раскрытия наиболее выраженных факторов в развитии острой6печеночной недостаточности и жизнеугрожающих осложнений при одном изтяжелейших хирургических заболеваний органов брюшной полости - остройтонкокишечной непроходимости.Цель исследованияЦель работы: выявить закономерности изменений морфофункциональнойорганизациисосудистогоруслаисвязьэтихизмененийсуровнемэнергетического обмена и пластических процессов в печени в динамикеразвития разных видов острой тонкокишечной непроходимости.Задачи исследования: Определить закономерности организации гемососудистого русла, уровняэнергетического обмена и пластических процессов в печени в норме. Установитьзакономерностиизмененийморфофункциональнойорганизации гемососудистого русла в печени и связь этих изменений суровнем энергетического обмена и пластических процессов в печени вдинамикеразвитияостройстрангуляционнойтонкокишечнойнепроходимости. Установитьзакономерностиизмененийморфофункциональнойорганизации гемососудистого русла в печени и связь этих изменений суровнем энергетического обмена и пластических процессов в печени вдинамикеразвитияостройобтурационнойтонкокишечнойнепроходимости. Определить различия морфофункциональных изменений в печени приразных видах острой тонкокишечной непроходимости.7Научная новизнаВрезультатепроведенногоэкспериментальногоанатомо-морфометрического исследования впервые с на достаточно большом материалев эксперименте на животных исследованы морфофункциональные измененияпечени в динамике развития заболевания при острой стангуляционнойтонкокишечнойиостройнизкойобтурационнойтонкокишечнойнепроходимости.Результатом данного исследования является определение динамики исвязь изменений гемоциркуляторного русла с изменениями энергетическогообмена и пластических процессов в печени при острой странгуляционной иобтурационной тонкокишечной непроходимости.Показано, что в норме площадь междольковых вен больше площадимеждольковых артерий в 33,6 раза, площадь центральных вен (система нижнейполой вены) больше площади междольковых артерий в 37,2 раза.