Диссертация (Морфофункциональные изменения печени при острой тонкокишечной непроходимости), страница 4

В связи с этим, непрерывно идетпоиск новых методов диагностики. Проблемы возникают у оперирующиххирургов при определении зоны резекции измененной кишки и определенииобласти наложения анастомоза.К нерешенным проблемам лечения ОТКНотносится оценка жизнеспособности кишечной трубки при ее ишемии. Такимобразом, нет однозначности в выборе метода и объема хирургическоговмешательства, методов ведения предоперационного и послеоперационногопериода. В связи с отсутствием решения ряда вопросов патогенеза ОТКН иосложнений со стороны других органов и систем, летальность остаетсястабильно высокой.На наш взгляд, для четкого представления патогенеза осложнений ОТКН,необходимо изучение морфофункциональных изменений других органов итканей, т.к.

непосредственной причиной смерти больных при ОТКН являетсяразвитие перитонита в сочетании с синдромом полиорганной недостаточности,который включает в себя острую недостаточность печени, почек, легких идругих органов. Суммируя вышеизложенное, можно прийти к выводу, чтонеобходимыболееглубокиезнанияхарактераидинамикиморфофункциональных преобразований, протекающих в различных органах, дляобъективного обоснования и качественного улучшения патогенетическойтерапии больных с ОТКН.201.2. Синдром полиорганной недостаточности при острой тонкокишечнойнепроходимостиВ терминальной стадии всех острых хирургических заболеваний органовбрюшной полости, в том числе и ОТКН, выявляется синдром полиорганнойнедостаточности(СПОН).Осложнения,характеризующиесясочетаниемнедостаточности функций различных органов и систем, развиваются у 30 %больных острой тонкокишечной непроходимостью [43,44,45,47].

В синдромполиорганной недостаточности с одинаковой частотой вовлекаются сердечнососудистая система (60,2%), ЦНС - центральная нервная система (60,2%), почки(60,2%) и печень (56,1%) [43,44,45,47,112,253]. Число летальных исходов убольных при СПОН коррелирует с количеством вовлеченных в патологическийпроцесс органов и стадийностью их поражения, составляя от 30 до 100%[56,77,86,139,176].Принарушениифункциидвухоргановлетальностьсоставляет 30-40%, а четырех и более 90-100% [165].Первые сообщения о СПОН, как выделенной нозологии, появились около35 лет назад [143,253]. Термин «полиорганная недостаточность» впервыеприменил A.S.

Baue в 1975 г. в своей работе «Множественная, прогрессирующаяилипоследовательная[62,80,90,96,125,141].Посистемнаянедостаточность.Синдром70-х»определению ACCP/SCCM, клинико-лабораторныепризнаки СПОН – это дисфункция по двум и более системам органов.

Внастоящее время в синдром полиорганной недостаточности принято включатьнедостаточность таких органов, как: печень (острая печеночная недостатотность,холестаз), легкие (респираторный дистресс синдром), почки (острая почечнаянедостаточность,токсическаянефропатия),ЦНС(дисциркуляторнаяитоксическая энцефалопатия), иммунный аппарат (иммунодепрессия), сердечнососудистая система (кардиомиопатия, острая сердечная недостаточность)[43,44,45,47,112,141,143,253]. СПОН может развиваться как в ходе самого21патологического процесса, так и в послеоперационном периоде, даже послеустранения причины заболевания.

Наличие полиорганной недостаточностизначительно ухудшает прогноз лечения больных с ОТКН.Проблема профилактики и лечения СПОН возникла на фоне развитиясовременных реанимационных технологий, позволяющих продлевать жизньпациентов на период времени, достаточный для развития полиорганныхпоражений [166]. Почти 90% случаев СПОН имеют инфекционную природу[7,47,62,66,112,143].

Тяжесть местной и системной воспалительной реакции приОТКН определяется синдромом энтеральной недостаточности (патологическийсимптомокомплекс нарушений двигательной, всасывательной, секреторной ибарьернойфункцийкишечника),которыйявляетсяглавнойпричинойэндогенной интоксикации, развития синдрома системного воспалительногоответа, абдоминального сепсиса, септического шока и СПОН [30,72,126,188].Главнымкомпонентом«сепсисакишечногопроисхождения»является«бактериальная траслокация», при которой происходит переход через стенкукишки эндогенной микрофлоры из ее просвета в брюшинную полость[1,34,35,36,87,127].

Термин «бактериальная транслокация» впервые применил R.D. Berg в 1979 г. [87,148]. R.D. Berg и S.K. Kakkos определяют транслокацию какпрохождение жизнеспособных бактерий и их токсинов из желудочно-кишечноготракта через слизистую оболочку в кровь, лимфу и в экстраинтестинальныеучастки макроорганизма [128]. Нарушение барьерной функции кишечной стенкипри ОТКН приводит к транслокации бактерий из просвета кишечной трубки вбрюшинную полость, портальный и системный кровоток с развитиемперитонита и синдрома полиорганной недостаточности [34,35,36,63,145]. Поданным литературы, распространенный перитонит уже через 6 часов приводит кгенерализации интраабдоминальной инфекции [63,70,75]. Формирующаясягипоксия тканей приводит к прогрессивному торможению всех энергозависимых22процессов. Дефицит кровоснабжения и нарушение циркуляции в органах мишенях приводит к нарушению транспортной функции клеточных мембран,повышению их проницаемости и возрастанию энергетических потребностейклеток.Нарушениясистемнойивнутриорганнойциркуляциикрови,дисрегуляция кислородного обмена между кровью и тканями, возникают привсех критических состояниях.

Даже после устранения или отграниченияисточника инфицирования, самой тщательной санации поверхности брюшины,активного дренирования и массивной антибактериальной терапии у 30-50%больныхвразличныесрокипослеоперационногопериодаразвиваетсярезистентный септический шок и полиорганная недостаточность, а летальностьувеличивается до 60% и более [75,90,135].Таким образом, патогенез эндотоксикоза и СПОН при ОТКН преждевсего связан с нарушением барьерной функции кишечной стенки, что приводитк транслокации бактерий из просвета кишечной трубки в брюшинную полость,портальный и системный кровоток, а также с деструктивными процессами,которые сопровождаются накоплением продуктов распада тканей и ихпроникновением вместе с плазмой и форменными элементами крови в просветкишечной трубки и в брюшинную полость с развитием перитонита и синдромаполиорганной недостаточности (СПОН) [34,35,36,57,58,59].ВедущуюрольвразвитииСПОНотводятсиндромусистемнойвоспалительной реакции (ССВР) (Systemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS)) [7,58,59,62,80,90,96,125,141,144].

ССВР - патологическое состояние,обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации тканинеинфекционнойприроды.ЭтопонятиеопределеноклассификациейACCP/SCCV. Так, ССВР (SIRS) характеризуется наличием более чем одного изследующих основных клинических признаков: гипертермия или гипотермия(температура выше 38 °С или ниже 36°С), тахикардия (частота сердечных23сокращений больше 20 в 1 минуту), тахипноэ (частота дыхания больше 20 в 1мин или PaCo2 меньше 32 мм Hg), лейкоцитоз (больше 12*109/л) или лейкопения(меньше 4*109/л) или число незрелых(палочкоядерных) форм больше 10% [144].При ССВР происходит неконтролируемый выброс эндогенных молекулярныхвеществ (медиаторы ПОН – цитокины, эйкозаноиды, медиаторные амины, оксидазота,кинины,фибронектинидр.),провоцируемоеинфекцией,инедостаточность механизмов, ограничивающих их эффект [46,59,79,122,183].Одно из главных мест, среди факторов повреждения, ведущих к запуску ССВР,при ОТКН отводится эндотоксину.Эндотоксинграмотрицательныхлипополисахариднуюсубстанциюмикробов,(LPS),представляющийтоксическийэффектсобойкоторойобусловлен входящим в ее состав липидом А, является одним из главныхфакторов инициацииСПОН[42,73,106,124,158].Эндотоксины обладаютчрезвычайно высокой биологической активностью: пирогенное действие,активациясвертываниякровиивнутрисосудистоготромбообразования,нарушение гемодинамики, усиление гуморального иммунного ответа, активациясистемы комлимента, гемолиз эритроцитов [42,46158].Известно, что эндотоксины способны оказывать прямое патологическоевоздействие на ткани и органы, но все же большинство их эффектовобусловленостимуляциейразличныхклеток(моноциты/макрофаги,нейтрофилы, Т-лимфоциты), и высвобождением ряда активных медиаторов ипровоспалительных цитокинов [26,41,146].

Чрезмерная активация клеток,продуцирующихцитокиныведеткразвитиюССВР[26,41,73,116,125,146,158,183]. Эндотоксины (LPS) грамотрицательных бактерийосвобождаясь из бактерий, поступают в кровяное русло, где образуют комплексс LPS - связывающим белком. Далее этот комплекс взаимодействует с CD14рецептором нейтрофилов и макрофагов, что в свою очередь, сопровождается24бесконтрольным выделением цитокинов, таких как: фактор некроза опухолиальфа (ФНО-альфа), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-12, ИЛ-8, ИЛ-6). Взаимодействуяс Т-лимфоцитами способствует выделению ИЛ-2, гамма интерферона, ИЛ-1,ФНО-альфа [26,41,116,125,146,158]. По литературным данным, цитокины вместес другими медиаторами воспаления из факторов иммунной защиты организмапревращаются в факторы агрессии, оказывая деструктивное действие на ткани иэндотелий сосудов [125,146,184].

При повреждении эндотелия сосудов резкоповышается проницаемость сосудистой стенки, нарушается микроциркуляция,возникают микротромбозы, развивается гипоксия тканей. Формирующаясягипоксия тканей приводит к прогрессивному торможению всех энергозависимыхпроцессов. В связи с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов,возникает их дисфункция, которая, переходит в необратимую полиорганнуюнедостаточность [184].В современной литературе СПОН рассматривают как наиболее тяжелуюстепень ССВР - генерализованное воспаление, вызывающее повреждениеорганов мишеней [138,143]. Септический вариант СПОН, возникающий приОТКН,можнонедостаточность,рассматриватькакклассическуюпроявлениекрайнетяжелоговторичнуюсистемногоорганнуюответанаинфекционную инвазию [56,138,143].

Патогенетическую основу септическоговарианта СПОН составляют нарушение микроциркуляции, ухудшение перфузиижизненно важных органов, тяжелые повреждения системы гомеостаза, которыеразвиваются на фоне гиповолемии, микробной инвазии, продолжающейсятоксемии и системных нарушений, характерных для разлитого гнойногоперитонита [56,62,107].Однако, в современной литературе недостаточно, на наш взгляд,освещаются особенности изменения морфологии некоторых органов и тканейорганизма в динамике развития СПОН при ОТКН.

Таким образом, можно25прийти к выводу, что необходимы более глубокие знания характера и динамикиморфофункциональных преобразований, протекающих в органах-мишенях. Безэтого не может быть объективного обоснования и качественного улучшенияпатогенетическойтерапиибольныхсполиорганнойнедостаточностью,осложняющей течение многих острых хирургических заболеваний органовбрюшной полости, в том числе, и острой тонкокишечной непроходимости.1.3.Морфофункциональные изменения печени при остройтонкокишечной непроходимости, осложненной перитонитомПечень представляет собой железистый орган и является одним изосновных органов жизнеобеспечения в организме человека [38,99,204,242].Чрезвычайно важна роль печени в обмене веществ [17,38,64,99,204,242].Печень играет важнейшую роль в пищеварении, гемокоагуляции, кроветворении[113,114,120,130,131,132,133,197,199].Важнейшей функцией печени является детоксицирующая, которую такженазывают барьерной [17,64,227,255].