Диссертация (Морфофункциональные изменения печени при острой тонкокишечной непроходимости), страница 5

Печень утилизирует яды и токсины,которые постоянно образуется в результате обменных процессов, являетсяосновным органом, в котором метаболизируются лекарственные средства, и,следовательно, любое патологическоесостояние печени отражается нафармакокинетике и фармакодинамике препаратов [83,130,131,132,133,172].Как известно, ведущая роль в метаболизме белков, углеводов, обменелипидов также принадлежит печени [25,61,67,76,105,121,153,162,260].Печень участвует в обмене почти всех витаминов, в синтезе ферментов.При ОТКН печень оказывается первым органом-мишенью, на которыйприходится основной удар токсинемии в виде массивного поступления поворотной вене с кровью биологически активных веществ и токсическихпродуктов, образующихся в результате ишемии и/или некроза тканей26патологически измененного участка тонкой кишки [38,55,118,180].Токсиныоказывают прямое повреждающее действие на клетки печени, повреждаютмембранные структуры гепатоцитов и нарушают процесс трансмембранноготранспорта водорода и других субстратов, что, в свою очередь, приводит кдискоординации обменных процессов и, в дальнейшем, к гибели клетки.

Итогомвсего этого является развитие перитонита и печеночной недостаточности разнойстепени выраженности [130,131,132,133,142].По литературным данным, возникновение и развитие острой печеночнойнедостаточности(ОПечН) является причиной гибели 43-71% больных сраспространенным гнойным перитонитом [12,53,37,50,119,130,133,170,179]. Приперитоните, вызванном ОТКН, изменяется проницаемость стенок сосудов,вследствие чего в общий кровоток проникают микробы и токсины, вызываяэндотоксинемию [6,20,21,27,29,71,163,179]. По данным ряда авторов развитие ипрогрессированиеэндотоксикозасвязаныснесоответствиеммеждуобразованием токсических субстанций и способностью органов, входящих вфункциональную систему детоксикации (печень – в первую очередь, а также –легкие,почки,желудочно-кишечныйтрактииммуннаясистема)трансформировать и элиминировать их [31,41,55,218].Печень первая принимает на себя «токсический удар» в виде метаболитов,транспортирующихся от места развития ишемических изменений тканей стеноктонкойкишки[50,1130,132,36,197,243,255].Более90%фагоцитарногокомплекса ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) локализовано в клеткахпечени[180,182,242,255].

РЭС в печени - это внутрисосудистая фагоцитарнаясистема или «центральный васкулярный фильтр», состоящий из клеток Купфера,так называемых «звездчатых» клеток, и эндотелиальных клеток синусоидовпечени[143,180,181,182,242,255]. Эти клетки участвуют в фагоцитозе изащищают гепатоциты от многих токсических влияний; они часто содержат27фрагменты эритроцитов, микроорганизмы и пигментированные гранулы,образующиеся в результате разложения гемоглобина.

Благодаря своиммногочисленным функциям клетки Купфера являются уникальным барьером,выполняющим функцию защиты гепатоцитов не только от бактерий итоксических агентов, но и от ряда других факторов, в том числе –иммунологических [180,181,182,242,255]. Важнейшим фактором регуляциидеятельности РЭС печени при перитоните являются эндотоксины. Подвоздействием эндотоксина клетки Купфера начинают выделять большие порциипростагландинаЕ,протеаз,прокоагулянты,тромбоксаны,интерлейкин-1.Фибронектинлизоцима,интерферона,лейкотриены,регуляторывысокомолекулярный-коллагеназу,гемопоэзаигликопротеин,синтезируемый клетками Купфера и эндотелиальными клетками, являетсяважнейшиммедиаторомфагоцитоза,участвуетврегуляциипроцессовмежклеточного взаимодействия, индуцирует адгезию клеток к другим клеткам имежклеточному матриксу, стимулирует бактерицидные процессы в фагосомахклеток РЭС. Гипофибронектинемия приводит к недостаточности барьернойфункции печени.

При нарушении фагоцитарной активности клеток Купферапроисходит прорыв инфекционных и токсических агентов в общий кровоток[182,211,242,255]. Бактериальные токсины и продукты аутолиза тканей,поступающиеприОТКНвкровотокизтонкойкишки,оказываютповреждающее действие на органы мишени, развивается ТСШ и СПОН[29,56,106,143,180,181,182].Под острой печеночной непроходимостью понимают клиническийсиндром, развивающийся в результате массивного некроза печеночных клеток,вызванного различными причинами и проявляющегося внезапными тяжелыминарушениямифункциипечени[3,34,35,36,52,55,123,132,211,245,251].«Недостаточность» - это «состояние, при котором имеется несоответствие28между требованиями, предъявляемыми организмом к органу, и возможностямиоргана» [143,186]. Острая печеночная недостаточность (ОПечН) - этожизнеугрожающее состояние, причиной которого является, в основном,массивный гепатоцеллюлярный некроз при отсутствии предшествующегозаболевания печени [38,50,100,119,142,210,219,256,259,257].

В основе патогенезаОПечН лежат процессы некроза, апоптоза и некроапоптоза гепатоцитов[19,40,200,207,245].Внезапноенарушениебелковосинтетической,детоксицирующей и других функций печени приводит к развитию такихосложнений как желтуха, печеночная энцефалопатия, отек головного мозга,коагулопатия(международное нормализованноеотношение≥1,5),инфекционные осложнения, нарушение функции почек, системная артериальнаягипотензия, легочные осложнения (респираторный дистресс-синдром, отеклегких),острыйгеморрагическийпанкреатитипанкреонекроз[38,50,132,197,199,200,207,213,251]. Несмотря на использование современныхметодовлечения,летальностьприОПечНдостигает80%[12,53,37,50,130,133,179,259]. ОПечН, может приводить к склеротическим ицирротическим процессам в органе, которые, в свою очередь, ведут кпрогрессирующему нарушению функций печени.

Это приводит к ухудшениюкачества жизни больных и их ивалидизации даже после успешного излеченияосновного заболевания [50,152].Ряд авторов под печеночной недостаточностью понимают, как собственнопеченочные,такивторичныецеребральныерасстройства(печеночнаяэнцефалопатия), проявляющиеся изменением интеллекта, психики и моторновегетативной деятельности [2,52,65,137,159,172,208,221,239,247]. Печеночнаяэнцефалопатия (ПЭ) - потенциально обратимое нарушение функции головногомозгавследствиемассивногогепатонекроза[52,172,208,221,222,239,247].Ключевую роль в патогенезе ПЭ играет нарушение утилизации аммиака с его29накоплениемвсистемнойциркуляции[99,111,151,221,22,232,239,247].Основные механизмы действия аммиака при энцефалопатии заключаются впрямом воздействии на мембраны нейронов и в опосредованном нарушениифункций нейронов в результате влияния на глютаматергическую систему[2,65,137,151,232,239].

Клиническая картина представляет собой комплексразличных синдромов и включает неврологические и психические нарушения:изменение личности; нарушение сознания с расстройством сна; расстройствоинтеллекта;«хлопающий»тремор(астериксис)[2,65,92,159,172,208,221].Следует отметить, что возникновение печеночной энцефалопатии у больных сострой печеночной недостаточностью характерно при ее молниеносном течениии связано с высоким риском летального исхода, а также появлением такихосложнений, как отек мозга и внутричерепная артериальная гипертензия[65,159,172,208,221].Наиболеетяжелымпроявлениемфункциональнойпеченочно-клеточной и/или сосудистой недостаточности печени являетсяпеченочная кома, характеризующаяся токсическим поражением центральнойнервной системы с глубокими нервно-психическими нарушениями, судорогами,потерейсознанияирасстройствомжизнедеятельностиорганизма[2,65,159,172,208,221].В зарубежной литературе в последние годы ОПечН получила названиефульминантнойпеченочнойнедостаточности[188,199,241,248].Термин«фульминантная печеночная недостаточность» был впервые использован С.

Trayи L. Davidson в 1970 г. применительно к клиническому синдрому,характеризующемуся тяжелой дисфункцией печени вследствие массивногонекроза гепатоцитов при отсутствии исходного поражения органа [235,236].Наиболее частыми причинами смерти при развитии ОПечН, являются отекмозга, сепсис и полиорганная недостаточность [130,131,241, 172,208,221].30По данным литературы, у наиболее тяжелой категории больных с ОПечНразвиваются глубокие нарушения печеночного метаболизма, несмотря наадекватную компенсацию дыхательных и гемодинамических расстройств. Утакихбольныхформируетсяметаболическийдистресс-синдром,характеризующийся нарушением окисления углеводов, жиров, развитиеминсулинорезистентной гипергликемии, формированием «протеинзависимого»энергетического обмена, нарушением синтеза белка (структурных белковжизненно важных органов), аминокислотного дисбаланса вследствие нарушенияутилизациирядааминокислот,впервуюочередь–ароматических[13,23,25,38,49].

Данные нарушения обмена веществ при ОТКН осложненнойперитонитом и ОПечН, приводят к прогрессированию синдрома полиорганнойнедостаточности и сепсиса [38,39,233].К сожалению, лабораторные тесты мало информативны как придиагностике острой печеночной недостаточности, так и в прогностическомплане. Общепринятые лабораторные показатели функции печени - «печеночныепробы», не коррелируют ни с уровнем ее метаболической активности, ни собъемомихарактеромповрежденияпеченочнойткани[53,37,50,130,133,179,224,259]. По данным современной литературы, при остройтонкокишечнойнепроходимости,осложненнойперитонитом,происходитувеличение в плазме крови токсических продуктов азотистого обмена.Вследствие снижения функции печени в общий кровоток попадает большоеколичество токсических веществ.

Наблюдается повышение уровня глюкозы вкрови и снижение общей и эффективной концентрации альбумина. Развиваетсяинсулинорезистентная гипергликемия [25,37,155]. При этом степень повышенияконцентрации глюкозы прямо пропорциональна тяжести заболевания. Снижениесинтеза белка в печени при перитоните приводит к гипопротеинемии, преждевсего гипоальбуминемии [38,50,180]. В условиях стресса меняется и характер31продукции белков, начинают преобладать белки острой фазы («реактантыострой фазы»). Также при ОТКН, на фоне перитонита, значительно изменяютсяхарактеристики липидного спектра в мембранах гепатоцитов (уменьшаетсяуровеньфосфатидилхолина,фосфатидилинозита,повышаетсяуровеньлизофосфатидилхолина и 1,2-диацилглицерола) [38].

Все перечисленныеперестройки в спектре липидов связанны с нарушением метаболическойактивности печени. Функциональные пробы печени оказываются значительнонарушенными и свидетельствуют о тяжелом поражении печени, однако, помнению многих авторов, не могут служить четкими критериями определенияначала, течения и прогноза печеночной недостаточности при ОТКН.Клинические проявления ОПечН возникают, как правило, на позднихстадиях ОТКН, когда изменения становятся необратимыми, а лечебныемероприятия запоздалыми [233,246].ОПечН, которая возникает как элемент развития СПОН при ОТКН, может,в зависимости от степени выраженности, приводить к склеротическим ицирротическим процессам в органе, которые, в свою очередь, ведут кпрогрессирующему нарушению функций печени.

Это приводит к ивалидизациии ухудшению качества жизни больных даже после успешного излеченияосновного заболевания.Важнейшим направлением в поиске путей снижения летальности приОТКН, осложненной перитонитом и синдромом полиорганной недостаточности,являетсяпрофилактика,раннеевыявлениеикоррекцияпеченочнойнедостаточности. Имеется довольно большой список литературы, освещающийвопрос морфофункциональной организации печени в норме.

Однако динамика ивзаимосвязь морфофункциональных преобразований в стенках тонкой кишки и впечени в пределах нормы и границы перехода в патологию при развитии остройтонкокишечной непроходимости, осложненной перитонитом и СПОН, не32исследованы, что создает проблемы в обосновании патогенетического подхода кпрофилактике печеночных осложнений и лечению пациентов данной категории.Необходимость экспериментально-анатомического анализа характера имасштаба изменений в печени, определения границ морфофункциональныхреакций органа в пределах нормы и перехода в патологию при ОТКН вытекаетиз запросов клиники. Изучение морфофункциональных изменений печени приострой тонкокишечной непроходимости на клиническом материале, выполняя еебиопсию в динамике развития заболевания, не представляется возможным.Экспериментальное моделирование различных видов острой тонкокишечнойнепроходимости позволят исследовать морфофунциональные преобразования впечени в динамике развития заболевания, определить стадийность этихизменений и, соответственно, на основе полученных данных обосноватьпрофилактическую и лечебную тактику в предоперационном и раннемпослеоперационном периоде.