Диссертация (Влияние выбора стратегии лечения на качество жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий), страница 5

Спустя 12 месяцевнаблюдения только в группе абляции наблюдалось 18% снижениевыраженности клинической симптоматики в соответствии со шкалой CAST(шкала выраженности симптомов аритмии). При этом достоверных различийпо качеству жизни между двумя исследуемыми стратегиями леченияобнаружено не было.1.5.1 Влияние кардиоверсии и антиаритмических препаратов накачество жизниДо опубликования результатов работ, сравнивающих две основныестратегии лечения ФП – контроль синусового ритма и контроль ЧСС,сравнительно мало было известно о влиянии кардиоверсии и различныхантиаритмических препаратов на качество жизни пациентов с ФП.

В28исследовании Berry и соавт., включившем 111 пациентов, которым былаосуществлена кардиоверсия, было зарегистрировано улучшение качестважизни по данным визуально-аналоговой шкалы EuroQol на 30 % и 19 %спустя соответственно 1 и 12 месяцев после эффективной кардиоверсии.Полученные результаты распространялись на пациентов, у которыхсохранялся синусовый ритм, в то время как у пациентов с рецидивом ФПпоказатели качества жизни постепенно ухудшались [18].На сегодняшний день опубликованы результаты двух крупныхрандомизированныхантиаритмическихисследований,препаратовнасравнившихкачествовлиянияжизниразличныхпациентовспароксизмальной и персистирующей формой ФП.

В исследование CTAF [37]включались относительно молодые пациенты (средний возраст 65 лет) спароксизмальной формой ФП, почти все из которых (89 %) имелинормальную ФВ ЛЖ. Пациенты были рандомизированны на три группы, всоответствии с режимом антиаритмической терапии: 50 % получалиамиодарон, 25 % - соталол, 25 % - пропафенон.

Качество жизниисследовалось исходно, спустя 3 и 12 месяцев от начала терапии сиспользованием шкалы SF-36, перечня симптомов ФП (ASC-FS) и шкалытяжести ФП. Спустя 3 месяца от начала лечения по данным опросника SF-36отмечалось значительное улучшение суммарных показателей физического(от 41,9 ± 9,3 до 43,7 ± 9,2, p=0,001) и психологического здоровья (от 47,5 ±10,5 до 49,0 ± 9,8, p=0,023), по сравнению с исходными показателями. Крометого, наблюдалось уменьшение частоты и тяжести симптомов аритмии.

Прианализе результатов также было выявлено, что женщины оценивали своёкачество жизни значительно ниже, чем мужчины. Наиболее низкиепоказатели у женщин были зафиксированы по шкалам физического здоровьяи ролевого физического функционирования, в то время как для мужчин былохарактерно снижение психологического и общего здоровья. На фонеантиаритмической терапии физическое здоровье в большей степениулучшалось у женщин, а психологическое – у мужчин [93, 37]. Показатели29качества жизни в группах различных антиаритмических препаратовсущественно не отличались друг от друга, при этом пациенты, у которыхнаблюдались рецидивы ФП, демонстрировали более низкие показателикачества жизни, чем лица, у которых удавалось эффективно поддерживатьсинусовый ритм.В исследовании SAFE-T помимо групп амиодарона и соталола былатакже выделена группа плацебо.

Таким образом, помимо различныхстратегий медикаментозного лечения, авторы ставили своей целью сравнитьпациентов, у которых удалось восстановить синусовый ритм и пациентов ссохраняющейся ФП [105]. Спустя 8 недель после рандомизации только упациентов с синусовым ритмом наблюдалось улучшение по 4 из 8составляющих шкал SF-36 и по 2 из 8 показателей перечня симптомов ФП(ASC-FS).

Показатели качества жизни у пациентов с синусовым ритмом былидостоверно больше, чем у пациентов с ФП как спустя 8 недель, так и спустя 1год после рандомизации.Таким образом, в обоих исследованиях было показано, что улучшениекачества жизни, прежде всего, связано, с возможностью эффективноподдерживать синусовый ритм у пациентов с ФП, независимо от конкретногоантиаритмического препарата, используемого с этой целью.1.5.2 Контроль синусового ритма vs. контроль ЧСС: сравнение двухстратегий леченияСравнение эффективности двух стратегий лечения ФП в отношенииулучшения качества жизни пациентов проводилось в четырёх крупныхрандомизированных исследованиях. В исследованияхPIAF и STAFопределение качества жизни проводилось с использованием опросника SF36.

Спустя 12 месяцев после рандомизации наблюдалось весьма скромноеулучшение качества жизни в обеих исследуемых группах. Так, висследовании PIAF отмечалось улучшение качества жизни по 4 из 8 шкал SF36 в группе контроля синусового ритма и по 6 из 8 шкал в группе контроля30ЧСС. Подобные изменения отмечались и в работе STAF, так в группеконтроля ритма улучшения наблюдались по 2 из 8 шкал SF-36, а в группеконтроля ЧСС – по 5 из 8. В обоих исследованиях не было зафиксированосущественных различий по качества жизни пациентов в зависимости отвыбранной стратегии лечения [24, 60].Похожиерезультатыбылиполученывподисследованиях,посвящённых качества жизни, более крупных и продолжительных попериоду наблюдения работ RACE и AFFIRM.

В исследовании AFFIRMумеренные улучшения, наблюдаемые по всем используемым методикамоценки качества жизни, включая SF-36, индекс качества жизни, переченьсимптомов ФП и др., отмечались спустя 1 год от начала терапии, постепенноуменьшаясь и возвращаясь к исходным показателям в течение последующих4 лет наблюдения [64]. Достоверных различий между различнымистратегиями лечения также отмечено не было.В исследовании RACE [57] показатели качества жизни в двух группахлечения оценивали на начальном этапе, через 1 год наблюдения и назавершающем этапе (средняя продолжительность наблюдения составила 2-3года). Результаты исследования показали, что исходно качество жизни убольных с ФП ниже, чем у сопоставимых по возрасту лиц без нарушенийритма по 4 из 8 шкал опросника SF-36, а именно более низкие показателибыли зафиксированы по таким составляющим, как общее здоровье, ролевоефизическое функционирование, физическая боль и жизнеспособность.

Кмоменту окончания исследования в группе контроля ЧСС наблюдалосьулучшение по 3 из 8 шкал SF-36, в то время как в группе контроля ритма нипо одной из составляющих SF-36 не было зарегистрировано существенныхизменений. При этом показатели качества жизни в обеих группах былисопоставимы между собой. При анализе данных с учетом половойпринадлежности было выявлено, что, несмотря на проводимую терапию,качество жизни у женщин было хуже, чем у мужчин (через 12 месяцев по 5из 8 шкал, а к концу исследования – по 7 из 8 шкал), а стратегия лечения не31оказывала влияния на результаты [57]. Независимо от выбранной тактикилечения, наибольшей прогностической ценностью в отношении улучшениякачества жизни обладали такие показатели, как наличие у пациентов жалоб,связанных с ФП в начале исследования, непродолжительный анамнез ФП исохранность синусового ритма к концу периода наблюдения.По данным Hagens и соавт., незначительные изменения в течение 12месяцев наблюдения говорят о том, что лечение ФП с частыми визитами кврачу может в короткие сроки улучшить качества жизни.

Вероятно, этообусловлено эффективностью самого лечения и не зависит от тактикиведения больных (восстановления синусового ритма или «пульсурежающей»терапии). Тем не менее, при последующем наблюдении изменений качестважизни не было отмечено [57].В исследовании RACE, как и в других исследованиях (в том числе, висследовании AFFIRM), показано, что пациенты с персистирующей ФПимеют более низкие показатели качества жизни, чем здоровые люди той жевозрастной группы.

Продемонстрировано, что стратегия контроля ЧСС неуступает тактике контроля синусового ритма относительно показателейзаболеваемости и смертности, а в отношении улучшения качества жизнидаже несколько превосходит её. Несмотря на это, post-hoc анализ результатовданныхисследованийвыявилпреимуществадлительногоудержаниясинусового ритма в отношении улучшения субъективного ощущения общегоздоровья и выживаемости [23].Следует отметить, что все перечисленные выше работы не былилишены существенных недостатков. Во-первых, ни в одном исследовании небыло осуществлено реального сравнения стратегии успешного поддержаниясинусового ритма и ФП с эффективным контролем ЧСС, т.к.

многиепациенты из групп контроля синусового ритма имели рецидивы ФП инекоторые пациенты из групп контроля ЧСС в течение длительного времениимели синусовый ритм.32В рамках исследования RACE II изучалась эффективность контроляЧСC при постоянной форме ФП [55]. Проводилась оценка влияния двухстратегий контроля ЧСС («мягкий» < 110 уд/мин в покое, «жесткий» < 80уд/мин в покое и < 110 уд/мин при умеренной физической нагрузке) накачество жизни пациентов при постоянной форме ФП. В исследование быловключено 614 пациентов с длительностью постоянной ФП более 12 месяцев.Пациенты принимали один или более из лекарственных препаратов сотрицательнымдромотропнымэффектом:бета-адреноблокатор,недигидропиридиновый антагонист кальция, дигоксин в виде монотерапииили в комбинации с другими препаратами.Пациенты включались в исследование на основании следующихкритериев: возраст менее 80 лет, частота сокращений желудочков в покоеболее 80 ударов в минуту, прием антикоагулянтов.

Средняя частотасокращений желудочков у пациентов первой группы («мягкий» контрольЧСС) составила 93 ударов в минуту, второй группы («жёсткий» контрольЧСС) – 76 ударов в минуту. Конечными точками служили смерть отсердечно-сосудистыхпричин,инсульт,системныетромбоэмболии,кровотечения, госпитализация в связи с нарастанием симптомов сердечнойнедостаточности, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца и выраженныепобочные эффекты лекарственной терапии. Несмотря на то, что «жесткий»контроль ЧСС требовал более тщательного наблюдения за пациентами,данных за положительное влияние подобной тактики на качество жизниполучено не было.

«Мягкий» контроль ЧСС оказался не менее эффективнымв сравнении с «жестким» контролем ЧСС в отношении предотвращенияразвития основных осложнений на протяжении 3 лет наблюдения.Врамкахпод-исследования,посвящённогокачествужизни,использовались методики SF-36, шкала тяжести ФП Университета Торонто(шкала тяжести ФП) и многомерный реестр усталости (MultidimensionalFatigue Inventory, MFI-20). Опросник MFI-20 представляет собой список из20 вопросов, касающихся различных аспектов усталости, скомбинированных33в 5 шкал: общая, физическая и умственная усталость, снижение активности имотивации.

Тяжесть усталости оценивается от 4 до 20 баллов. Результатыисследования показали, что степень контроля ЧСС не влияла на качествожизни пациентов с постоянной формой ФП, более того, ЧСС вообще невлияла на формальные показатели качество жизни пациентов, как в началеисследования, так и после окончания периода наблюдения. Наиболеезначимое влияние на качество жизни оказывали такие факторы как пол,возраст, наличие клинической симптоматики и тяжесть сопутствующихзаболеваний.1.5.4Качествожизнипациентовприхирургическомиинтервенционном лечении ФП.Лечение ФП комплексно и наряду с терапией «первой линии»,включающей антикоагуляционные и антиаритмические препараты, всёбольшее значение приобретают немедикаментозные методы лечения ФП [20,96]. В последнее время количество немедиаментозных методов лечения ФПзначительно расширилось (таблица 3), кроме того, всё более расширяютсяпоказания для применения данных методов и, следовательно, увеличиваетсяколичество пациентов, подвергшихся данному лечению.