Диссертация (Влияние выбора стратегии лечения на качество жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий), страница 7

Однако длительный приём кумариновых антикоагулянтовможет приводить к различным осложнениям, связанными с множествомбиологических эффектов и межлекарственных взаимодействий, характерныхдля антагонистов витамина К (АВК), их низкой терапевтической широтой ипотенциальной опасностью развития тромбозов и кровотечений. ТерапияАВК, в частности варфарином, требует сложного контроля с довольночастыми визитами в учреждения здравоохранения с целью определенияМНО. Хронический приём АВК может значительно повлиять на ожидания39пациентов относительно их качества жизни и самочувствия за счётсущественного изменения образа жизни.

Кроме того, наиболее важным дляпациентов является то, что они вынуждены принимать препараты, которыепринципиально не улучшают их самочувствия, но существенно изменяют ихобраз жизни и потенциально способны вызывать опасные побочныеэффекты.Варфарин имеет узкое терапевтическое окно, что требует частогоконтроля МНО и коррекции дозы [14].

Выраженность антикоакуляционногоэффекта варфарина может варьировать в зависимости от питания и приёмадругих лекарственных препаратов. Сложности, возникающие при подбореадекватной дозы варфарина, а также известный риск развития кровотечений,объясняют трудности, возникающие при убеждении пациента приниматьварфарин неопределённо длительное время, соблюдая все рекомендацииотносительно питания, образа жизни и мониторинга МНО. К факторам, внаибольшей степени влияющим на качество жизни пациентов, длительнополучающих варфарин, можно отнести следующие [97, 71]: Неудобство приёма других лекарственных препаратов; Частые визиты к врачу с целью мониторинга МНО и коррекциидозы; Эффективность препарата воспринимается пациентами только вотношении предотвращения тяжёлых осложнений (например,инсульта); Тревога в отношении возможных побочных эффектов; Тревогавотношениивозможныхлекарственныхвзаимодействий; Степеньсовместногоприёмарешениямеждуврачомипациентом на начальном этапе лечения; Недостаточная осведомлённость и образованность пациентов,низкое качество информации, предоставляемой врачом пациенту;40 Влияние препарата на физическую активность; Ограничение приёма некоторых продуктов питания и алкоголя.В клинических исследованиях, наиболее часто отмечаемые пациентамисложности при приёме варфарина включали необходимость частых визитов кврачу, ограничение алкоголя и других продуктов питания и беспокойство,относительно побочных эффектов и лекарственных взаимодействий [31].Важным представляется ожидаемое качество жизни пациентов,длительно получающих терапию АВК с целью профилактики инсульта.

Так висследовании Gage и соавт. было показано, что 83 % опрошенных пациентовc ФП воспринимали возможный крупный инсульт равнозначным смерти илидаже более тяжелым осложнением. В то же время, другие 10 % пациентовсчитали, что такой же по объёму поражения инсульт снизит их качествожизни на 50 %. Большинство пациентов, включённых в данное исследованиеполагали что профилактика инсульта с помощью варфарина или аспиринапочти не повлияет на их качество жизни. Тем не менее, 16 % пациентов,получающих варфарин, воспринимали своё качество жизни настольконизким, что готовы были принимать только аспирин, ожидая, что их качествожизни при этом будет значительно выше [50].На сегодняшний день опубликованы результаты лишь одногорандомизированногоисследования,детальноизучающеговлияниедлительной терапии варфарином на качество жизни [74].

В рамках данногораннего исследования пациенты с ФП неревматической природы (n = 333)были рандомизированны на две группы: одна получала варфарин внеобходимой дозе, вторая, контрольная – плацебо. Пациенты наблюдались втечение 2 лет, в это время регулярно проводилось исследование качестважизни с использованием валидизированных шкал, оценивающих общеефункционирование, благополучие и самочувствие пациентов. Результатыисследования показали, что длительный приём варфарина пациентами с ФПсущественно не влияет на их качество жизни. Более того, только 11 %пациентов, получавших варфарин в данном исследовании, согласились с41утверждением о том, что его приём существенно ограничивает образ жизни;22 % отмечали, что больше беспокоятся из-за возможных побочныхэффектов, и всего 3 % считали, что могли бы быть более активными если быим не пришлось принимать варфарин.

Следует отметить, что, несмотря на то,что значимых различий по уровню качества жизни в группах отмечено небыло, авторы отмечали, что случаи кровотечений существенно ухудшаликачество жизни.В работы Das и соавт. включались пожилые пациенты (старше 75 лет),страдающие ФП. Качество жизни оценивалось до начала терапии и спустя 6месяцев лечения варфарином с использованием шкалы SF-36. Несмотря нанебольшой период наблюдения, авторами не было отмечено существенногоухудшения качества жизни на фоне приёма варфарина, как в физическом, такивпсихологическомаспекте[32,33].Вдругомисследовании,структурированное интервью 21 пациента (средний возраст 74 года) с ФП,получающих варфарин, выявило, что, в целом, приём варфарина не вызываетсущественного ограничения привычного образа жизни; гораздо большеевлияние оказывало наличие у пациентов сопутствующих заболеваний [DantasGC, 2004].

При исследовании более молодых пациентов (в возрасте менее 60лет), вынужденных длительное время принимать варфарин, также не удалосьвыявить связанного с этим существенного ограничения ежедневнойактивности [80, 34].Помимотакихобъективныхфакторов,способныхпривестикснижению качества жизни пациентов, принимающих варфарин и другиеантикоагулянтныесопутствующихпрепараты,заболеванийкакиразвитиепобочныхмежлекарственнымивзаимодействиями,возрастуровеньпациента,кровотечений,эффектов,необходимообразованияиналичиесвязанныхтакжесучитыватьдлительностьприёмаантикоагулянтных препаратов [71, 13].

Так, в исследованиях Almeida и соавт.и Corbi и соавт. было показано, что длительность терапии оральнымиантикоагулянтными препаратами более 1 года сопряжена с более высокими42показателями качества жизни, в то время как непродолжительный их приём(менее 1 года) вызывает ухудшение качества жизни [13, 28].Внастоящеевремя,качествожизни,наряду споказателямизаболеваемости и смертности, становится одним из важнейших критериев,который необходимо учитывать при лечении больных с ФП.

Снижениекачества жизни у больных ФП может быть связано как с выраженностьюклинических симптомов аритмии, так и с другими факторами, такими каксопутствующие заболевания, пожилой возраст и плохая переносимостьантиаритмической и/или антикоагулянтной терапии. В России, несмотря наширокое распространение ФП, такому важному в аспекте приверженности клечениюпоказателюкаккачествожизнипо-прежнемууделяетсянедостаточное внимание.Таким образом, актуально проведение дополнительных исследованийдля оценки качества жизни у больных с ФП и его изменения в зависимостиот избранной стратегии лечения, личностных особенностей пациента, а такжетщательности дальнейшего амбулаторного наблюдения.43ГЛАВА2.ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАОБСЛЕДОВАННЫХБОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯАнализ базируется на наблюдении за 146 пациентами с ФП, которыепроходилилечениевКлиникекардиологииПервогоМосковскогоГосударственного Медицинского Университета им.

И.М Сеченова иГородской клинической больнице №7 г. Москвы в период с января 2010 поянварь 2012 года.Все подходящие по критериям включения и исключения пациентыознакомились с информацией об исследовании и дали письменноеинформированное согласие на участие в нём. Протокол исследования былодобрен на заседании межвузовского комитета по этике при ассоциациимедицинских и фармацевтических ВУЗов от 28 декабря 2009 года.Критериями включения в исследование служили:1. Возраст старше 18 лет.2. Наличиепароксизмальной,персистирующейилидлительноперсистирующей ФП, подтвержденной на ЭКГ при поступлении.3.

Госпитализация в стационар.4. Информированное согласие пациента на участие в исследовании.Критерия исключения из исследования служили: отказ пациента принять участие в исследовании; вторичная ФП, возникшая на фоне ОИМ, миокардита, перикардита,ТЭЛА;ОНМК в течение предшествующих 6 месяцев; запланированныехирургическиевмешательстванакоронарныхартериях, клапанах и/или магистральных сосудах в ближайшие 3месяца; ХСН IV ФК;44 тяжёлая лёгочная гипертензия (СДЛА более 55 мм рт.ст.); хирургические вмешательства в предшествующие 6 месяцев; гипертиреоз; анемия со снижением уровня гемоглобина менее 100г/л; тяжелая сопутствующая патология (дыхательная недостаточность III,ХБП с клубочковой фильтрацией менее 30 мл/мин); онкологические заболевания с ожидаемой продолжительностью жизнименее 1 года2.1 Дизайн исследованияРаботабыласпланированакаклабораторно-инструментальноеклиническое исследование с последовательным включением пациентов.Всего было скринировано 511 пациентов.

В соответствии с критериямиисключения, в исследование включено 146 больных. Из протокола былоисключено 56 больных из-за недавно перенесённого ОКС, 24 – из-за недавноперенесённого ОНМК, 60 больных – в связи с тяжёлой ИБС (III-IV ФК), 54 –с вязи с тяжёлой ХСН (IV ФК), 17 пациентов – с вязи с перенесённой ТЭЛА впредшествующие6месяцев.У23пациентов был диагностировантиреотоксикоз, 18 пациентов не вошло в исследование из-за недавноперенесённого хирургического вмешательства (6 – по поводу паховой грыжи,12 – по поводу аорто-коронарного шунтирования).