Диссертация (1139884), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Клинический пример использования построенной бинарнойлогистической регрессионной модели с целью определения вероятностинахождения пациента с ФП в группе контроля ЧСС.ВозрастЖелание восстановить ритмЗлоупотребление алкоголемРазмер ЛППерсистирующая форма ФП55 z1 p, %04,51-5,03 1-e0,65154,4687Примечание: желание пациента восстановить синусовый ритм (0 –«нет», 1 – «есть»); злоупотребление алкоголем (0 – «нет», 1 – «да»); ЛП –левое предсердие; персистирующая форма ФП (1 – «нет», 2 – «да»); р –вероятность нахождения пациента в группе ЧСС.При непосредственном опросе лечащих врачей обоих лечебныхучреждениях при выборе стратегии лечения ФП учитывались следующие60факторы: возраст, небольшая частота развития пароксизмов (< 4 в год),небольшаядавностьэффективностьаритмии,предшествующейкороткаядлительностьантиаритмическойпароксизма,терапии,впервыевозникшая ФП, размер ЛП, связь между пароксизмом ФП и декомпенсациейХСН, желание пациента.
Основные факторы, которые врачи указали вкачестве наиболее важных при принятии решения об использовании той илииной стратегии лечения, представлены в таблицах 10 и 11.Таблица 10. Факторы, которые врачи указали в качестве наиболееважных при принятии решения об использовании стратегии контроля ЧСС иотказа от восстановления синусового ритма.Пожилой возраст (старше 65 лет)Частые пароксизмы (> 4 в год)Необходимость повторной кардиоверсии предшествующегопароксизмаВыраженная дилатация ЛП (объём > 90 мл, размер > 5,0 см)Субъективно удовлетворительная переносимость ФППротивопоказания к применению препаратов для поддержаниясинусового ритмаДлительность пароксизма ФП более 1 годаВсегоn, %27 (45,0)6 (10,0)29 (48,3)29 (48,3)35 (58,3)14 (23,3)53 (88,3)60 (100,0)Таблица 11.
Факторы, которые врачи указали в качестве наиболееважных при принятии решения об использовании стратегии контроля ритма.Молодой возраст (менее 65 лет)Небольшая частота развития пароксизмов (< 4 в год)Короткая длительность пароксизмаЭффективность предшествующей антиаритмической терапииВпервые возникшая ФПОтсутствие дилатации ЛП (объём < 90 мл, размер < 4,5 см)Тесная связь между пароксизмами ФП и декомпенсацией ХСНЖелание пациентаВсегоn, %47 (54,7)77 (89,5)62 (72,1)68 (79,1)21 (24,4)80 (93,0)38 (44,2)86 (100,0)86 (100,0)61Таким образом, при принятии решения об использовании стратегии«контроля ЧСС», по мнению врачей, наибольшей значимостью обладаюттакие факторы, как длительность пароксизма ФП более 1 года и субъективноудовлетворительная переносимость ФП.При принятии решения об использовании стратегии контролясинусового ритма, наибольшее значение врачи придают таким факторам, какжелание пациента, отсутствии значимой дилатации ЛП по данным Эхо-КГ,редкие пароксизмы и эффективность предшествующей антиаритмическойтерапии.3.2 Клинико-инструментальная характеристика пациентов.Синусовый ритм был восстановлен у 86 (58,9%).
Из них у 9 больныхнаблюдалась спонтанная кардиоверсия, у 37 пациентов восстановлениесинусовогоритманизкомолекулярного/длительностьюбылоосуществленонефракционированногопароксизмаменее48ч.нафонегепаринавОстальным40введениясвязиспациентампотребовалась антикоагулянтная подготовка варфарином и/или исключениевнутрисердечного тромбоза при помощи чреспищеводного Эхо-КГ. Лечение60 пациентов осуществлялось в рамках стратегии контроля ЧСС. Клиникоинструментальная характеристика пациентов представлена в таблице 12.62Таблица 12. Клинико-инструментальная характеристика включённыхпациентов, в зависимости от стратегии лечения.Возраст, сопутствующая патологияи вредные привычкиМужчины, n (%)Возраст, годы, среднее ±SDАртериальная гипертензия, n (%)ИБС: ПИКС, стенокардия, n (%)ХСН I – II ФК, n (%)ХСН III ФК, n (%)ХОБЛ, n (%)Сахарный диабет 2 типа, n (%)ОНМК / ТИА в анамнезе, n (%)Курение, n (%)Злоупотребление алкоголем, n (%)Объём ЛП, мл, среднее±SDГруппы больныхуровень рКонтрольКонтрольритма (n=86) ЧСС (n=60)53 (61,6)23 (38,3)0,00661,7±8,967,8±8,20,00383 (96,5)60 (100,0)> 0,130 (34,9)34 (56,7)0,01441 (47,6)35 (58,3)> 0,124 (27,9)21 (35,0)> 0,116 (18,6)27 (46,7)0,00121 (24,4)17 (28,3)> 0,112 (14,0)8 (13,3)> 0,145 (52,3)29 (48,3)> 0,118 (20,9)29 (48,3)0,000582,4±16,394,3±22,90,0007Группа пациентов, лечение которых осуществлялось в рамках контроляЧССбылистарше,срединихбылобольшеженщинилиц,злоупотребляющих алкоголем.
Кроме того, состояние пациентов с ФП,лечение которых осуществлялось в рамках контроля ЧСС, было болеетяжёлым за счёт большей распространённости сопутствующей патологии,такой как ИБС, ХОБЛ и алкогольного поражения сердца, при сравнении их слицами, которым был восстановлен синусовый ритм.Прианализелабораторно-инструментальныхданныхпациентовсущественных различий между группами по основным лабораторнымпоказателям и эхо-кардиографическим параметрам, кроме объема ЛП,получено не было, таблица 14.Важными клиническими характеристиками пациентов с ФП, неоказавшими достоверного влияния на выбор стратегии лечения, явилисьтакие факторы как длительность анамнеза ФП, а также количество баллов пошкале CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Данные клинические характеристикипредставлены в таблице 13.63Таблица 13.
Клиническая характеристика пациентов: длительностьанамнеза ФП, количество баллов, набранных по шкале CHA2DS2-VASc.Группы больныхКлинические характеристикиКонтрольКонтрольритмаЧССДлительность анамнеза ФП, годы3,9±1,15,8±1,1Баллы по шкале CHADS21,4±0,91,4±0,7Баллы по шкале CHA2DS2-VASc2,4±1,22,8±1,0Баллы по шкале HAS-BLED*2,7±1,03,1±1,2Примечания: значения представлены в виде среднего ± SD.Уровеньр> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1Средняя длительность анамнеза ФП пациентов в группе контролясинусового ритма составила 3,9 лет, в группе контроля ЧСС – 5,8 лет,различия были статистически незначимыми.
Среднее количество баллов пошкале CHA2DS2-VASc, набранное пациентами, наблюдавшимися в группеконтроля синусового ритма, составило 2,4±1,2. В группе контроля ЧССсреднее количество баллов, набранное по шкале CHA2DS2-VASc, составило2,8±1,0. Указанные различия не достигли уровня статистической значимости.Лабораторно-инструментальные характеристики пациентов, ведениекоторых осуществлялось в рамках различных стратегий лечения ФП,представлены в таблице 14.64Таблица 14.
Некоторые клинико-инструментальные характеристикипациентов с ФП, лечение которых осуществлялось в рамках стратегиивосстановления и поддержания синусового ритма и контроля ЧСС.Параметр (средние значения)СОЭ, мм/чЛейкоциты, х 103 мкл-1Эритроциты, х 106 мкл-1Гемоглобин, х 103 мкл-1Тромбоциты, х мкл-1Креатинин, мг/длСКФ, мл/мин/1,73м2КДР ЛЖ, смТолщина МЖП, смТолщина ЗС, смФракция выброса ЛЖ, %Объём ЛП, млГруппы больных,включенных в исследованиеКонтрольКонтрольритмаЧСС9,4±4,510,5±2,77,5±1,76,9±2,34,7±0,44,9±0,3144,2±10,6147,2±8,5326,3±27,4297,2±43,81,0±0,21,0±0,274,2±19,373,5±13,04,7±0,95,0±0,61,22±0,11,13±0,11,13±0,21,1±0,164,5±9,159,7±7,382,4±16,394,3±22,9Уровень р> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1< 0,05При анализе лабораторно-инструментальных данных, полученных приобследовании пациентов с ФП, лечение которых осуществлялось в рамкахразличных стратегий, существенных различий между группами по основнымлабораторным показателям и эхо-кардиографическим параметрам полученоне было.
Единственным достоверным различием был объём левогопредсердия, так в группе больных, лечение которых осуществлялось в рамкахстратегии контроля ЧСС средний объём ЛП сердца был достоверно больше,чем в группе больных которым был восстановлен синусовый ритм (94,3±22,9vs. 82,4±16,3, р < 0,05).Таким образом, анализ клинических характеристик пациентов с ФП,показал, что пациенты, у которых лечение осуществлялось в рамкахстратегии контроля ЧСС, были старше, чаще страдали ИБС и ХОБЛ излоупотреблялиалкоголем.Припроведенииэхокардиографическогоисследования у них отмечалась более выраженная степень дилатации ЛП,при сравнении с пациентами, у которых был восстановлен синусовый ритм.65Всем пациентам, включённым в исследование, была подобранамедикаментозная терапия. Лекарственные препараты, применяемые длялечения пациентов, представлены в таблице 15.Таблица 15. Лекарственные препараты, используемые для леченияпациентов с ФП, в зависимости от характера амбулаторного наблюдения.Активное наблюдениеОбычное наблюдениеКонтрольКонтрольКонтрольКонтрольПрепаратритма,ЧСС,ритма,ЧСС,(n = 51)(n = 31)(n =35)(n = 29)Антиаритмические и антиангинальные средства, n (%)Амиодарон32 (62,7)16 (45,7)Препараты класса Ic*6 (11,8)4 (11,4)Селективные β14 (7,8)21 (67,7)5 (14,3)26 (89,7)адреноблокаторыКарведилол4 (12,9)Соталол4 (7,8)7 (20,0)Недигидропиридиновыеблокаторы кальциевых2 (6,5)каналовАнтитромботические препараты, n (%)Варфарин44 (86,3)29 (93,5)29 (82,9)29 (100,0)Ацетилсалициловая4 (7,8)6 (17,1)кислотаДабигатрана этексилат3 (5,9)2 (6,5)Антигипертензивные препараты и диуретики, n (%)Ингибиторы АПФ44 (86,3)25 (80,6)15 (42,9)29 (100,0)Блокаторыангиотензиновых3 (5,9)6 (19,4)рецепторовДигидропиридиновыеблокаторы кальциевых9 (17,6)6 (19,4)6 (17,1)8 (27,6)каналовПетлевые диуретики16 (31,4)12 (38,7)12 (34,3)10 (34,5)Тиазидные итиазидоподобные11 (21,6)12 (38,7)14 (40,0)17 (58,6)диуретикиАнтагонисты8 (15,7)14 (45,2)12 (34,3)9 (31,0)альдостеронаПримечания: * включая аллапинин.66Таким образом, всем пациентам была подобрана медикаментознаятерапия,соответствующаясовременнымевропейскимироссийскимрекомендациями.3.3 Качество жизни пациентов с ФП в зависимости от стратегиилечения и особенностей амбулаторного наблюдения.Всоответствииспротоколомисследования,всемпациентам,независимо от характера амбулаторного наблюдения и избранной стратегиилечения,проводиласьоценкакачестважизнисиспользованиемуниверсальной шкалы SF-36, исследовалось наличие тревоги и депрессии пошкале HADS, оценивалась выраженность клинической симптоматики пошкале CCS-SAF и интенсивности болей к грудной клетке по VAS.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
