Диссертация (1139884), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Изменения приёма больными амиодарона, в зависимости отхарактера амбулаторного наблюдения.Примечание: р дано для сравнения между точками (6 месяцев vs. 24месяца).При включении в исследование, антикоагулянтные препраты получалипочти все пациенты, независимо от стратегии лечения и характераамбулаторного наблюдения. На протяжении всего периода наблюдения,отмечалась довольно выраженная тенденция к постепенному снижениючастоты приёма антикоагулянтных препаратов (рисунок 7). Значительное82уменьшение доли больных, принимающих антикоагулянты, было характернодля всех пациентов, независимо от особенностей наблюдения.Рисунок 7.
Изменения антикоагулянтной терапии у больных, взависимости от характера амбулаторного наблюдения.Примечание: р дано для сравнения между точками (6 месяцев vs. 24месяца).Таблица 30. Факторы, повлиявшие на принятие пациентами решения оботмене каких-либо из назначенных им лекарственных препаратов.ОР(95% ДИ)рМужской пол1,40,89-2,340,2Злоупотребление алкоголем3,92,34-6,56<0,001Высшее образование0,90,58-1,701Курение1,30,70-2,250,4Активное наблюдение1,00,60-1,771Проживание в семье0,50,32-0,890,03Примечания: ОР – отношение рисков; ДИ – доверительный интервал.Наиболеепрогностическинеблагоприятными,вотношениисамостоятельного отказа от приёма лекарственных препаратов, послужили83такие факторы как злоупотребление больными алкоголем, а такжесоциальные факторами (проживание без семьи).С целью оценки влияние качества жизни на приверженность больных клечениютемиилиинымилекарственнымипрепаратами,былапроанализирована частота приёма антикоагулянтных и антиаритмическихпрепаратов отдельно у больных, демонстрирующих и не демонстрирующихулучшение качества жизни на фоне лечения.
На рисунках 8 и 9 представленачастота приёма лекарственных препаратов больными с ФП, в зависимости отналичия у них улучшения психологического компонента качества жизни.Рисунок 8. Частота приёма больными антикоагулянтных препаратов взависимости от наличия у них улучшения качества жизни по даннымопросника SF-36 (психологическое здоровье) на протяжении всего периоданаблюдения.84Рисунок 9. Частота приёма больными амиодарона в зависимости отналичия у них улучшения качества жизни по данным опросника SF-36(психологическое здоровье) на протяжении всего периода наблюдения.На рисунках 10 и 11 представлена частота приёма лекарственныхпрепаратов больными с ФП, в зависимости от наличия у них улучшенияфизического компонента качества жизни.85Рисунок 10.
Частота приёма больными антикоагулянтных препаратов,в зависимости от наличия у них улучшения качества жизни по даннымопросника SF-36 (физическое здоровье) на протяжении всего периоданаблюдения.Рисунок 11. Частота приёма больными амиодарона, в зависимости отналичия у них улучшения качества жизни по данным опросника SF-36(физическое здоровье) на протяжении всего периода наблюдения.86При оценке приверженности больных с ФП к лечению, в зависимостиот наличия у них улучшения качества жизни, было отмечено, что больные,демонстрирующиеулучшениекачестважизнивотношенииегопсихологического аспекта, достоверно более привержены к лечениюантикоагулянтными препаратами и амиодароном. Тем не менее динамикафизического компонента качества жизни существенно не влияет наприверженность больных к лечению антикоагулянтными препаратами иамиодароном.87ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВПроблема адекватной оценки и контроля качества жизни пациентов сФП приобретает особое значение в условиях реальной клиническойпрактики.
Сконцентрированные на подборе схемы антиаритмической иантикоагулянтной терапии врачи, часто сильно ограниченные во времени,нередко расценивают вопросы оценки качества жизни больных каквторостепенные. Терапия ФП, подобранная оптимально с точки зренияклинических рекомендаций, далеко не всегда связана с повышением качестважизни больных, что может обусловливать снижение приверженности клечению и приводить к ухудшению прогноза таких пациентов. В этой связипредставляется актуальным предпринятый в ходе данной работы анализвзаимосвязи качества жизни пациентов с особенностями их ведения ииспользуемой тактики терапии.По большинству клинических показателей, включая баллы по шкалеCHA2DS2-VASc, исследуемые группы были сопоставимы. При этомпациенты, за которыми осуществлялось обычное наблюдение, былинесколько старше больных из группы активного наблюдения.
Среднийвозраст пациентов из группы обычного наблюдения составил 65 лет, изгруппы активного наблюдения – 61,5 лет.В обеих группах использовались две стратегии ведения пациентов сФП, при этом, применялись они с одинаковой периодичностью. Длясравнения с европейской практикой следует упомянуть результаты крупногопроспективного обсервационного исследования RECORD AF, включившегоболее 5500 человек с ФП из 21 страны. Результаты исследования показали,что стратегии восстановления синусового ритма европейские врачи отдаютпредпочтение в 55% наблюдений.
При этом пациенты, лечение которыхосуществляется в рамках стратегии контроля ЧСС, старше и имеют болееотягощённый анамнез по сопутствующим заболеваниям, таким как ХСН, СД2 типа и клапанные поражения сердца [21]. В настоящем исследовании88пациенты с ФП, лечение которых осуществлялось в рамках стратегииконтроля ЧСС, также были старше, чаще страдали ИБС и ХОБЛ, кроме того,среди них было больше лиц, злоупотребляющих алкоголем. Кроме того,среди больных, лечение которых осуществлялось в рамках стратегииконтроля ЧСС, средний объём ЛП сердца был достоверно больше, чем убольных, которым был восстановлен синусовый ритм.В целом, популяция исследуемых больных была представленатипичными пациентами кардиологического стационара.
Такие заболевания,как АГ, ИБС, ХСН, СД 2 типа и ХОБЛ, а также цереброваскулярныеосложнения ФП, такие как ОНМК и ТИА, были в равной степенираспространены среди пациентов обеих групп, независимо от видаамбулаторного наблюдения. Единственным значимым различием в профилефактороврискасердечно-сосудистыхзаболеванийпослужилараспространенность курения. Так, среди пациентов, рандомизированных вгруппу активного наблюдения, чаще встречались курящие лица (69,5 % vs.26,6 %, р < 0,05).
При этом злоупотребление алкоголем было одинаковораспространено среди пациентов обеих групп.Таким образом, пациенты, за которыми осуществлялось болеетщательное наблюдение, были моложе, среди них было больше курящихпациентов и лиц с высшим образованием.В соответствии с протоколом исследования, все пациенты былиразделены на две исследуемые группы в зависимости от стратегии леченияФП (восстановление и поддержание синусового ритма или контроль частотысокращений желудочков). Предварительно, с целью выявления факторов, внаибольшей степени влияющих на выбор стратегии лечения у конкретныхпациентов, лечащим врачам были предложены специализированные анкеты,позволявшиеопределитьосновныекритерии,которымионируководствуются при принятии решения о восстановлении синусового ритмаили об отказе от восстановления синусового ритма и использованиистратегии контроля ЧСС у каждого пациента.89В современных европейских и российских рекомендациях по лечениюФП перечислены факторы, способные повлиять на выбор оптимальнойстратегии лечения в том или ином случае.
При этом выбор стратегии леченияне детерминирован абсолютно, что даёт врачам некоторую свободу выбора.В ряде случаев это обстоятельство приводит к нерациональным решениям,принимаемым по соображениям консерватизма или на основании опыталечения узкой группы пациентов. Анализ сложившейся клиническойпрактики выбора стратегии ведения больных с ФП в связке с оценкой ихкачества жизни, представляется особенно важным для оптимизациистратегии лечения таких пациентов.В ходе работы было выявлено, что при принятии решения овосстановлении синусового ритма врачи лечебных учреждений, в которыхосуществлялся набор больных, прежде всего, принимали во вниманиеследующие факторы: отсутствие значимой дилатации ЛП по данным Эхо-КГ (93,0 %); редкие пароксимзы, менее 4 в год (89,5 %); эффективность предшествующей антиаритмической терапии (79,1 %);Кроме того, желание самого пациента восстановить синусовый ритмучитывалась во всех случаях (100 %).При анализе факторов, которые врачи указывали в качестве наиболееважных при принятии решения об использовании стратегии «контроль ЧСС»и отказе от восстановления синусового ритма, наиболее распространённымибыли следующие факторы: длительность пароксизма ФП более 1 года (88,3 %) и удовлетворительная переносимость ФП (58,3 %).Анализ широкого спектра факторов, влиявших на выбор стратегииантиаритмической терапии, показал, что, в целом, врачи лечебныхучреждений хорошо осведомлены о принципах лечения ФП.Помимонепосредственногоанкетированиялечащихврачей,вероятность выбора той или иной стратегии лечения больных была90определена с помощью метода бинарной логистической регрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
