Диссертация (Влияние выбора стратегии лечения на качество жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий), страница 8

У 4 человек быладиагностирована ГКМП с обструкцией выносящего тракта ЛЖ, у 12 –ДКМП. 8 пациентов не вошло в исследование в связи с наличием клапаннойпатологии, требующей хирургической коррекции, у 34 больных тяжёлая ХБПс СКФ менее 30 мл/мин. 36 пациента не вошли в исследование в связи сналичием у них онкологических заболеваний вне стадии ремиссии. 19человек отказались от участия в исследовании.Пациенты были рандомизированы в две исследуемые группы сразличными стратегиями наблюдения за больными.

В группу активногонаблюдения вошло 82 человека, в группу обычного наблюдения – 6445человека. За пациентами из группы «активного наблюдения» осуществлялосьболее пристальное наблюдение, предусматривающее ежемесячные визиты ителефонныеконтакты,коррекциятерапии,принеобходимости–госпитализация с целью восстановления синусового ритма при рецидивахФП. В то время как обследование пациентов из группы «обычногонаблюдения» проводилось только при включении в исследование и спустя 6месяцев. Кроме того, пациенты обеих групп наблюдались амбулаторно, вполиклиниках по месту жительства.

Спустя 12 и 24 мес. от началаисследования у всех больных независимо от характера амбулаторногонаблюдения проводился телефонный опрос для оценки приверженности клечению.Дизайн исследования представлен на рисунке 2.Рисунок 2. Дизайн исследования1 этап2 этапПримечание: 1 – ССS-SAF – The Canadian Cardiovascular Society Severityof Atrial Fibrillation scale, 2 – SF-36 – Medical Outcomes Study-Short Form, 3 –HADS – The Hospital Anxiety and Depression Scale, 4 – VAS – Visual AnalogueScale.462.2 Характеристика участниковВедение больных осуществлялось в рамках двух общепринятыхстратегий: восстановление и последующее поддержание синусового ритма (n= 86), и сохранение ФП с контролем частоты сердечных сокращений (n = 60).Распределение больных в зависимости от выбранной стратегии лечения ихарактера амбулаторного наблюдения представлено в таблице 4.Таблица 4.

Распределение больных в зависимости от выбраннойстратегии лечения и характера амбулаторного.Стратегия леченияКонтроль ритмаКонтроль ЧССВсегоАктивноенаблюдение,n (%)51 (62,2)31 (37,8)82 (100,0)Обычноенаблюдение,n (%)35 (54,7)29 (45,3)64 (100,0)Уровень р> 0,1-Различия между группами не достигли уровня статистическойзначимости, что дало возможность их дальнейшего сравнивания.Всего из 146 человек 76 (52,1 %) были мужского пола, а 70 (47,9 %) –женского.

Распределение включённых в исследование пациентов по полупредставлено в таблице 5.Таблица 5. Распределение включённых в исследование больных пополу.ПолМужчиныЖенщиныВсего, n (%)Активное наблюдение,n (%)46 (56,1)36 (43,1)82 (100,0)Обычное наблюдение,n (%)30 (46,9)34 (53,1)64 (100,0)Уровень р> 0,1-При анализе полового состава пациентов существенного различиямежду группами активного и обычного наблюдения выявлено не было.47Средний возраст пациентов в группе активного наблюдения составил61,5±9,2 лет.

В группе обычного наблюдения пациенты были старше,средний возраст включённых больных составил 65,0±9,0 лет (р < 0,05).Демографические характеристики пациентов представлены в таблице 6.Таблица 6. Демографические характеристики пациентов, включённых висследование (образование, состав семьи).ОбразованиевысшеесреднееСостав семьипроживает одинпроживает в семьеАктивноенаблюдение, n (%)Обычноенаблюдение, n (%)Уровень р62 (75,6)20 (24,4)18 (28,1)46 (71,9)< 0,0518 (21,9)64 (78,1)21 (32,8)43 (67,2)> 0,1При оценке демографических характеристик включённых пациентов,было выявлено, что среди больных из группы активного наблюдения былостатистически достоверно больше лиц с высшим образование (75,6 % vs.

28,1%, р < 0,05). При этом достоверных различий по составу семьи получено небыло.Распределение больных в зависимости от сопутствующей патологии иналичию вредных привычек представлено в таблице 7.48Таблица 7. Распределение больных в зависимости от сопутствующейпатологии и наличию вредных привычек.Сопутствующая патология ивредные привычкиАГ, n (%)ИБС, n (%)ХСН I – II ФК, n (%)ХСН III ФК, n (%)ХОБЛ, n (%)Сахарный диабет 2 типа, n (%)ОНМК / ТИА в анамнезе, n (%)Курение, n (%)Злоупотребление алкоголем3, n(%)ВсегоГруппы больных,включенных в исследованиеАктивноеОбычноенаблюдение наблюдение78 (95,1)64 (100,0)28 (34,1)30 (46,9)37 (45,1)39 (60,9)21 (25,6)22 (34,4)19 (23,1)18 (28,1)20 (24,4)17 (26,6)10 (12,2)10 (15,6)57 (69,5)17 (26,6)25 (30,5)16 (25,0)82 (100,0)64 (100,0)Уровень р> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1> 0,1< 0,05> 0,1-Пациенты, за которыми осуществлялось более тщательное наблюдение,были моложе, среди них было больше лиц с высшим образованием.

Крометого, среди больных из группы активного наблюдения было болеераспространено курение.2.3 Методы исследованияВсем больным в период госпитализации проводилось стандартноеобследование,включавшеевсебяобщеклиническоеобследование,регистрацию ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру,лабораторные исследования.

Однократно за время госпитализации (припоступлении в стационар) и через 6 месяцев наблюдения проводили анализкачества жизни, связанного со здоровьем, с использованием опросника SF-36(PHsum – физический, MHsum – психологический показатели). На начальном3Характер потребления алкоголя, при котором достигается концентрация алкоголя в крови более 0,08%.Обычно соответствует употреблению более 4 дринков (40 гр этанола) единовременно для мужчин и более 3дринков (30 гр этанола) для женщин в течение около 2 часов [US Department of Agriculture and USDepartment of Heath and Human Services.

Alcoholic beverages. In: Dietary Guidelines for Americans. Washington,DC. US Government Printing Office; 2005:43– 46].49этапе наблюдения проводилась оценка тревоги и депрессии (по шкалеHADS), переносимости ФП по канадской шкале CCS-SAF, оценкавыраженности болевого синдрома в грудной клетке на фоне ФП с помощьювизуальной аналоговой шкалы.Проводили опрос врачей для определения основных, с их точки зрения,показателей определяющих тактику лечения (восстановление синусовогоритма или ритм-урежающая терапия) в каждом конкретном случае: объёмЛП, предшествующая антиаритмическая терапия и её эффективность,переносимостьФП,возможностьантикоагулянтнойподготовкидлявосстановления синусового ритма, злоупотребление алкоголем, тяжёлаясопутствующая патология и др.Дальнейшее наблюдение за пациентами осуществлялась по двумсхемам: «активное наблюдение», «обычного наблюдения.

Спустя 24 месяцаот начала исследования для всех больных, включённых в исследование,независимо от характера амбулаторного наблюдения, был предусмотрензавершающийвизит,необходимыйдляоценкивыживаемости,заболеваемости и приверженности к лечению.2.3.1 Клинико-инструментальные методы обследованияПациентамобследование,завремявключавшеегоспитализациивсебяпроводилосьобщеклиническоестандартноеобследование,регистрацию ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, клиническийанализ крови, биохимический анализ крови, в том числе липидный спектр,коагулограмму.Всем больным проводилось электрокардиографическое исследование впокоев12-тиотведенияхнамикропроцессорном3/6/12-канальномкардиографе MAC 3500 (General Electric Healthcare, США).Эхокардиографическое исследования выполнялось на аппарате Vivid Iи Vivid 7 (General Electric Healthcare, США) по стандартному протоколу изпарастернального, апикального и субкостального доступов.

Оценивались и50рассчитывались основные размеры в “В” и “М” режимах (диаметр аорты,передний и задний размер ЛП, амплитуда открытия аортального клапана,толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, конечныйдиастолический размер ЛЖ). В “В” режиме в четырех- и двухкамернойпозицииоценивались:конечныйдиастолическийобъем,конечныйсистолический объем и ФВ ЛЖ методом Симпсона. Локальная кинетика ЛЖоценивалась по 16-тисегментной модели. Определялись сегменты гипо-, а- идискинезии, изменение толщины миокарда, наличие аневризмы сердца.Производилиисследованиеврежимахимпульсногоипостоянногодоплеровского сканирования для оценки пиковых скоростей потоков наклапанах и диастолической функции ЛЖ.

Режим цветного доплеровскогокартирования использовали для выявления патологических потоков крови(например, клапанной недостаточности).Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для регистрациинарушений ритма и проводимости, определения средней суточной частотысердечных сокращений (ЧСС) и вариабельности ритма сердца на длинныхпромежутках времени проводили с использованием2-х канальногорегистратора МТ-100 фирмы «Schiller» (Швейцария). Система анализаданных – программа SHILLER MT-200.Лабораторные методы исследования включали в себя клиническийанализ крови, биохимический анализ крови, в том числе липидный спектр,коагулограмму.У всех пациентов было получено письменное информированноесогласие на участие в исследовании. Каждому больному, принимавшемуантиаритмические препараты, выдавался индивидуальный дневник по учетупобочных эффектов антиаритмической терапии.512.3.2 Исследование качества жизниПри поступлении в стационар и через 6 месяцев после выписки у всехбольных оценивалось качество жизни, связанное со здоровьем, с помощьюрусской версии опросника SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form).Опросник SF-36 содержит 8 составляющих здоровья, которые наиболеечасто исследуются в популяционных исследованиях и более всегоподвержены влиянию заболевания и лечения.

При обработке результатовполученные ответы по всем пунктам формируют 8 шкал.Шкала «физического функционирования» характеризует диапазонпосильной физической активности и определяет возможность выполненияразличных физических нагрузок: минимальная «физическая функция» –возможность самообслуживания, максимальная – свободное выполнениевсех видов физической активности (длительная ходьба, бег, занятия спортом)без ограничений.Шкала«Ролевогофизическогофункционирования»определяетвлияние физического состояния на выполняемую работу или другуюповседневную деятельность. Шкала позволяет оценить способность квыполнениюработы,связаннойспрофессиональнойдеятельностью,ведением домашнего хозяйства и т.д. Низкие показатели по этой шкалесвидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительноограничена физическим состоянием пациента.Шкала «физическая боль» отражает выраженность болевого синдромаи его влияние на обычную деятельность больного.

Низкие показатели по этойшкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничиваетактивностьпациента.Минимальноезначениешкалыпредполагаетвозникновение очень сильного или продолжительного болевого синдрома,который не может не сказываться на оценке качества жизни. Максимальнаяоценка является показателем полного отсутствия болей.Шкала «общее здоровье» позволяет судить об общем состояниипациента.

По данному компоненту опросника оценивают субъективное52восприятие предшествующего и настоящего состояния здоровья, а такжеопределяются перспективы его изменения. Минимальное значение шкалысоответствует низкой оценке состояния своего здоровья, либо указывает наубежденность больного в том, что состояние здоровья ухудшится.Максимальное значение соответствует личному убеждению пациента впрекрасном состоянии здоровья.Шкала «жизнеспособности» подразумевает ощущение себя полным сили энергии или, напротив, обессиленным.

Низкие баллы свидетельствуют обутомлении пациента, снижении жизненной активности. Высокие – обощущении себя энергичным и полным сил в течение большей части времени.Шкала «социального функционирования» отражает ограничения всоциальной жизни, способности полноценно общаться с родственниками,друзьями, семьей, возможности адекватного профессионального общения.Шкала определяется степенью, в которой физическое или эмоциональноесостояние влияет на социальную активность.