Диссертация (Влияние выбора стратегии лечения на качество жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий), страница 9

Низкие баллы свидетельствуюто значительном ограничении социальных контактов, снижении уровняобщения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.Шкала «ролевого эмоционального функционирования» отражаетэмоциональный статус больного, позволяет судить о влиянии эмоций наповседневную активность, поведение с окружающими. Оценивается наличиеили отсутствие проблем во время работы или другой привычнойдеятельности в результате эмоциональных проблем. Низкие показатели поэтой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневнойработы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.Шкала «психического здоровья» характеризует настроение пациента:наличие тревоги, депрессии, невротизации, снижение эмоционального иповеденческого контроля, дает оценку общему показателю положительныхэмоций.

Низкие баллы свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожныхпереживаний, психическом неблагополучии.53Шкалы группируются в два показателя «физический компонентздоровья» (Physical health) и «психологический компонент здоровья» (MentalHealth).

«Физический компонент здоровья» включает в себя шкалы«физическогофункционирования»,функционирования»,Составляющие«интенсивностишкалы«ролевогоболи»«психологическогоифизического«общегокомпонентаздоровья».здоровья»-«психическое здоровье», «ролевое эмоциональное функционирование»,«социальное функционирование» и «жизнеспособность».Каждому ответу на вопрос присваивается определенный балл, затембаллы суммируются по каждой из 8 шкал. Результаты варьируют между 0 и100, причем более высокая оценка указывает на более высокий уровенькачества жизни, а 100 представляет полное здоровье.Оценкаболевогосиндрома,влияющегонакачествожизни,проводилась посредством визуальной аналоговой шкалы (Visual AnalogueScale, VAS).

Данная шкала используется для определения степени боли. Онапредставляет собой линейку длиной 10 см, на полюсах которой находятсяотметки: «боли нет» и «максимальная боль, какую можно представить».Пациентупредлагаетсясоответствуетнаэтойинтенсивностивозникновения ФП.шкалеболи,поставитьиспытываемойметку,котораяиммоментвШкала достаточно удобна и проста в применении.Доказана тесная корреляция между показателем шкалы и концентрациейкатехоламиноввкрови,электроэнцефалографическимипараметрами.Определяет интенсивность боли по 10 см шкале, где «0» - отсутствие боли,«10» - максимальная боль (рисунок 2).Рисунок 3. Визуально-аналоговая шкала0Боли нет10Максимальная боль54Канадская шкала тяжести течения фибрилляции предсердий – TheCanadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation scale (CCS-SAFscale) использовалась для оценки симптомов, вызванных фибрилляциейпредсердий и связи между документированными пароксизмами фибрилляциипредсердийивозникающимисинкопальные/пресинкопальныесимптомами(одышка,состояния,больсердцебиение,загрудиной,головокружение/слабость).

Кроме того, данная шкала использовалась сцелью выявления симптомов, возникающих на фоне антиаритмическойтерапии, и оценки влияние ФП на работоспособность и качество жизни.После анализа полученных результатов определялся функциональный класстяжести течения ФП (аналогично определению ФК ХСН по классификацииNYHA). У пациентов с пароксизмальной формой ФП оценка выраженностиклинической симптоматики осуществлялось на фоне пароксизма.Протоколом исследования также было предусмотрено исследованиепсихического статуса больных с использованием шкалы тревоги и депрессии– HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale).Шкала тревоги и депрессии используется в клинической психологиидля выявления аффективных расстройств.

Использование данной шкалыпозволяет проводить диагностику тревоги и/или депрессии с помощьюпростого анкетирования.В устной или письменной форме пациенту предлагается ответить навопросы, характерные для тревожных и депрессивных расстройств. Приутвердительных ответах на все вопросы диагностируют наличие тревоги идепрессии, при двух утвердительных ответах на вопросы, характерные длятревоги, – тревогу, а при двух утвердительных ответах на вопросы,характерные для депрессии, – депрессию. Опрос больных позволяет провестидиагностикутревогиипсихопатологической реакции.депрессии,атакжевыяснитьтип552.4 Периодичность и характер последующего наблюденияВсе включённые в исследование пациенты проходили обследованиесогласно плану, представленному на рисунке 3.В открытое проспективное исследование было включено 146 человек спароксизмальной,персистриующейилидлительноперсистирующейформами ФП.Всем больным за время первичной госпитализации проводилосьстандартное общеклиническое обследование с регистрацией ЭКГ, суточноемониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭХО-КГ.

Оценивалось качество жизни,связанное со здоровьем (заполнение опросника SF-36), наличие тревоги идепрессии (заполнение опросника HADS), выраженность болевого синдромапо визуальной аналоговой шкале (VAS) и тяжесть течения ФП по канадскойшкале СCS-SAF.Спустя 6 месяцев наблюдения у всех больных повторно проводилосьобщеклиническоеобследованиесрегистрациейЭКГ,суточноемониторирование ЭКГ по Холтеру, оценивалось качество жизни, связанноесо здоровьем (заполнение опросника SF-36).Спустя 24 месяца наблюдения (длительный период наблюдения)оцениваласьсмертностьизаболеваемостьбольных,атакжеихприверженность к медикаментозной терапии.2.5 Статистический анализ данныхСтатистическую обработку информации проводили с помощью пакетастатистических программ SPSS Statistics 17.0. Было проведено сравнениепациентов в двух лечебных учреждениях и с разными стратегиями лечения.Для оценки нормальности распределения предварительно проводили тестКолмогорова-Смирнова, равенство дисперсий определяли в тесте Левена.При нормальном распределении и равенстве дисперсий для сравненияиспользовали t-критерий Стьюдента, в противном случае применяли Uкритерия Манна-Уитни для независимых выборок.

Различия в процентных56отношениях определяли в тесте Фишера. Для определения динамикипоказателей качества жизни применяли тест Вилкоксона для связанныхвыборок.Корреляцию между показателями тяжести заболевания и показателямикачества жизни, а также различными клиническими, демографическими исоциальнымипоказателямиустанавливаливрасчётекоэффициентакорреляции по Спирману (для переменных, относящихся к номинальнойшкале) или Пирсону (для переменных, относящихся к интервальной шкале).Связь между показателями шкалы CCS-SAF и шкалы SF-36 определяли ванализе корреляционных связей. Влияние различных клинических идемографических показателей на качество жизни в конце периоданаблюдения определяли при помощи анализа корреляционных связей пометоду обобщённой линейной модели.Во всех случаях значимой признавалась вероятность ошибки p < 0,05.57ГЛАВА 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.3.1 Анализ факторов, влияющих на выбор стратегии лечения ФП уконкретных пациентов.Вероятность выбора той или иной стратегии лечения (контрольсинусового ритма vs. контроль ЧСС) в зависимости от особенностейпациента (демографических, анамнестических и клинико-инструментальных)была определена с помощью бинарной логистической регрессии.При построении бинарной логистической регрессионной модели былпроведён пошаговый анализ факторов с целью выделения наиболеезначимых, в отношении нахождения пациента в той или иной группе постратегии лечения. Результаты пошагового анализа представлены в таблице8.Таблица8.Наиболеезначимыепричины,покоторымневосстанавливался синусовый ритм.ВозрастЗлоупотреблениеалкоголемРазмер ЛППерсистирующаяформа ФПЖелание пациентавосстановитьсинусовый ритмКонстантаКоэффициент Стандартнаярегрессии Вошибка0,1370,0542,1110,871Уровеньр6,4360,0115,8740,015Wald2,0691,7700,6600,6919,8186,5670,0020,010-10,0378,0170,1280,020-13,6128,4650,2290,033Кроме того, были проанализированы показатели, значимость которых вотношении выбора той или иной стратегии лечения не была доказана.Результаты пошагового анализа представлены в таблице 9.58Таблица 9.

Показатели, не оказавшие существенного влияния напринятие решения о ведении пациента в рамках стратегии контроля ЧСС.ПолКурениеАГИБСХОБЛХСНФК ХСНФК ФП по шкале ССS-SAFБаллы по шкале физического здоровья опросника SF-36Баллы по шкале психологического здоровья опросникаSF-36Наличие тревоги по шкале HADSНаличие депрессии по шкале HADSПервичная или повторная госпитализацияДлительность пароксизмаЧСС при пароксизмеЧастота пароксизмовНаоснованииполученныхданныхбылапостроенаУровень р0,8760,4900,8730,1840,1250,1350,2920,6360,7900,5480,4680,3680,8140,4100,7560,334бинарнаялогистическая регрессионная модель вероятности нахождения пациента вгруппе больных, лечение которых осуществлялось в рамках контроля ЧСС:Р = 1/(1+е-z) , гдее – основание натурального логарифма (= 2,71828);z = «возраст» · 0,137 – «желание пациента восстановить синусовый ритм» ·10,037 + «злоупотребление алкоголем» · 2,111 + «размер ЛП» · 2,069 +«персистирующая форма ФП» · 1,770 – 13,612Согласно данной модели, для пациента 75 лет с персистирующейформой ФП, злоупотребляющего алкоголем, имеющего размер ЛП равный596,0 см и не желающего чтобы, ему восстановили синусовый ритм,вероятность нахождения в группе контроля ЧСС равна 100,0 %, рисунок 3.Рисунок 3.

Клинический пример использования построенной бинарнойлогистической регрессионной модели с целью определения вероятностинахождения пациента с ФП в группе контроля ЧСС.ВозрастЖелание восстановить ритмЗлоупотребление алкоголемРазмер ЛППерсистирующая форма ФП75 z0 p, %16214,73 1-e100,001Примечание: Желание пациента восстановить синусовый ритм (0 –«нет», 1 – «есть»); злоупотребление алкоголем (0 – «нет», 1 – «да»); ЛП –левое предсердие; персистирующая форма ФП (1 – «нет», 2 – «да»); р –вероятность нахождения пациента в группе ЧСС.Дляпациента55летспароксизмальнойформойФП,незлоупотребляющего алкоголем, с размером ЛП 4,5 см, желающего, чтобыему восстановили синусовый ритм, вероятность нахождения в группеконтроля ЧСС равна всего 0,65 %, рисунок 4.Рисунок 4.