Диссертация (Влияние выбора стратегии лечения на качество жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий), страница 4

В ходе исследования в 6 медицинских центрахбыло включено 219 пациентов в возрасте 62 ± 11,9 лет с различнымиформами ФП. Оценка качества жизни проводилась в начале исследования,спустя 1 и 3 месяца наблюдения. Авторами была доказана высокаядостоверность и валидность шкалы AFEQT в сравнении с наиболеераспространёнными методиками, такими как SF-36, перечень симптомов ФП,шкала тяжести ФП и др.

[107]. Принимая во внимание тот факт, что в шкалеAFEQT были учтены все сильные и слабые стороны как общих, так испециальных методик оценки качества жизни, дальнейшее её использованиев клинических исследованиях и ежедневной врачебной практике позволитболее полно и критично оценивать качество жизни, непосредственносвязанное с ФП.211.4 Основные факторы, приводящие к ухудшению качества жизнипациентов с ФПМногими авторами отмечалась сильная зависимость качества жизни отвыраженности клинической симптоматики на фоне пароксизма ФП [115], приэтом необходимо учитывать, что в значительном количестве случаев ФПпротекает изначально асимптомно.

На это указывают и результатыклинических исследований: до 12 – 21 % пациентов с верифицированной ФП,включённых в крупные исследования качества жизни, вообще не отмечалиникаких симптомов при исходных опросах [99, 68, 43]. Кроме того, хорошоизвестно, что пациенты с выраженной симптоматикой на фоне пароксизмаФП часто переносят асимптомные пароксизмы до и после восстановлениясинусового ритма [91, 59].Большинство опубликованных работ о качестве жизни пациентов с ФПбыли построены на основе исследований, сравнивавших две стратегиилечения пациентов с данной патологией: контроль синусового ритма иконтроль ЧСС. В подобные работы изначально включалось большоеколичество тяжёлых пациентов с выраженной клинической симптоматикой.Не удивительно, что исходные показатели качества жизни, оцененные припомощи стандартных методик, таких как SF-36, были значительно ниже утаких пациентов, при сравнении с нормальными показателями [19, 1996, 108,93, 24, 57].

При этом существуют данные, полученные при исследованиипациентов с ФП с менее выраженной клинической симптоматикой,свидетельствующие в пользу того, что ФП per se ассоциируется свыраженным снижением качества жизни, независимо от других факторов.В проспективном исследовании Dorian и соавт. исследование качестважизни проводилась у 142 относительно молодых (средний возраст 58 лет)пациентов с ФП. Оценка качества жизни проводилась с использованиемопросников SF-36, шкалы специфической активности (Specific Activity Scale)и перечня симптомов ФП. При сравнении со здоровыми добровольцами,пациенты с ФП имели достоверно более низкие показатели качества жизни,22сопоставимые с таковыми у пациентов, перенёсших ОИМ или страдающихХСН [36].У пациентов с ФП, включённых в крупный регистр FRACTAL (n = 963,период наблюдения 2,5 года), со времени их первого пароксизма показателибыли ниже, чем у здоровых лиц того же возраста, при этом ониSF-12набирали несколько больше баллов по шкале перечня симптомов ФП ASCFS.

На фоне терапии, показатели качества жизни возвращались кпопуляционным нормам в течение 3 – 6 месяцев и оставались на такомуровне на протяжении всего периода наблюдения [99].В настоящее время в России опубликовано небольшое количестворабот, посвящённых оценке качества жизни больных с нарушениями ритмасердца.В 2008 году петербургской группой учёных было проведеноисследование по оценке качества жизни у пациентов с различными формамиФП и влияние на него лечения нозогенных психических реакций. Авторамибыло показано, что средний уровень качества жизни (по опроснику «качествожизни пациентов с аритмиями», в процентном отношении от «идеального») у126 больных, включенных в исследование, составил 58,75 %.

Качество жизнив группе пациентов с нозогенными психическими реакциями былосущественно ниже, чем группе больных без них (49,44 % и 70,13 %соответственно).Прикомплексномлечении(сочетаниепсихофармакотерапии с сеансами психотерапии) больных с нозогеннымипсихическими реакциями отмечалось выраженное улучшение качестважизни,всравнениисгруппойбольных,неполучавшихпсихофармакологические препараты [11].В работе Вознюка О.А.

было отмечено, что нарушения ритма сердцасопровождаются тревожными и депрессивными расстройствами, степеньвыраженности которых определялась формой аритмии, но не зависела отэтиологии заболевания, функционального класса стенокардии напряжения ихронической сердечнойнедостаточности.Эффективнаякоррекция23тревожныхидепрессивныхрасстройствспособствовалаудержаниюсинусового ритма у пациентов с пароксизмальной ФП [3].Хорошо известно, что тревога и депрессия служат сильнымипредикторами снижения качества жизни пациентов, перенёсших ОИМ [75].На сегодняшний день опубликовано лишь небольшое количество какотечественных, так и зарубежных работ, посвящённых оценке вклада тревогии депрессии в качество жизни пациентов с ФП.

Влияние тревоги и депрессиина качество жизни и риск рецидивов пароксизмов ФП в настоящее времяизучены недостаточно.По данным ряда авторов, частота депрессии и личностной тревожностисреди пациентов с ФП примерно сопоставима с таковой среди пациентов,перенёсших ОИМ [77, 75, 48, 47, 12], что предполагает примерноодинаковый уровень глубины психологических нарушений, характерный дляэтих двух групп пациентов.

Как было показано Gehi и соавт., выраженностьклинической симптоматики пациентов с ФП прямо зависит от тяжеститревожных и депрессивных расстройств у данных пациентов, даннаязависимость остаётся достоверной даже после поправки на другиесущественные факторы. Кроме того, усиление симптомов тревоги идепрессии приводит к более частому обращению за медицинской помощьюпо поводу ФП [52].Thrall с соавт. провели исследование, позволившее оценить вкладдепрессии, а также личностной и ситуативной тревоги в качество жизнипациентов с ФП. Дизайном исследования была предусмотрена контрольнаягруппа больных АГ с синусовым ритмом.

Оценка аффективного статусапроводилась при помощи шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory)и шкалы личностной-ситуативной тревожности (State-Trait Anxiety Inventory)в начале исследования и спустя 6 месяцев наблюдения. Было показано, чтооколо трети пациентов с ФП имели повышенный уровень депрессии итревоги. При сравнении с контрольной группой, исходно пациенты с ФПдемонстрировали более высокий уровень личностной тревожности, при этом24достоверных различий в уровне депрессии, ситуативной тревоги и качестважизни обнаружено не было [115].

Спустя 6 месяцев наблюдениясущественных изменений в исследуемых группах также не было обнаружено.Симптомы тревоги и депрессии, а также такие факторы, как пол, этническаяпринадлежность и статус занятости оказывали наиболее сильное влияние накачество жизни пациентов спустя 6 месяцев наблюдения, но самым сильнымнезависимым предиктором низкого качества жизни послужил исходныйуровень симптоматики, связанной с депрессией.В работе Dabrowski и соавт. пациенты с ФП также демонстрировалиболее высокий уровень депрессии (оцениваемой по шкале Бека), посравнению с сопоставимыми по полу и возрасту лицами без нарушенийритмасердца[30].Висследованиебыливключеныпациентыспароксизмальной, персистирующей и постоянной формами ФП.

Пациентывсех исследуемых групп отмечали, что ФП существенно нарушает качествожизни, особенно в плане сексуальных отношений, профессиональнойдеятельности и повседневной активности.1.4.1 Демографические факторы и сопутствующие заболеванияВо многих клинических исследованиях, в ходе которых проводиласьоценка качества жизни у пациентов с ФП, использовались общиестандартизированные методики. Таким образом, на результаты, полученныев данных исследованиях, сильно влияли такие факторы, как возраст иналичие сопутствующих заболеваний. Например, в исследовании FRACTALнаибольшее влияние на уровень качества жизни оказывали такие факторы,как функциональный класс ХСН по NYHA, наличие клапанной патологии ихронических заболеваний лёгких [99].Функциональный класс ХСН по NYHA также был независимымпредиктором ухудшения качества жизни в исследовании CTAF [37].В исследовании RACE [57] наличие ИБС и сахарного диабета (СД) 2типа было связано как с более низкими показателями качества жизни25исходно, так и служило независимым предиктором ухудшения качестважизни на протяжении всего периода наблюдения.

В исследовании RACE II[55] подобного рода зависимость была выявлена между более низкимипоказателями качества жизни и наличием у пациентов СД 2 типа и ХСН.1.4.2 Женский полМногими авторами было отмечено, что женщины с ФП демонстрируютдостоверно более низкие показатели качества жизни, чем мужчины и болеевыраженную клиническую симптоматику. Впервые это было зафиксированов исследовании CTAF [93] и в последующем подтверждено авторами RACE иRACE II [100, 55].

В исследованииFRACTAL также были выявленыдостоверные различия в качестве жизни пациентов с ФП при анализе данныхс учётом половой принадлежности. Так, у женщин регистрировались болеенизкие показатели физического и психического компонентов шкалы SF-12 иболее высокие баллы по шкале перечня симптомов ФП, сохраняющиесяпосле поправки на исходные демографические показатели и сопутствующиезаболевания [99].1.4.3 ВозрастЛица пожилого возраста – группа пациентов с ФП, в которой вопрос оспецифическом влиянии ФП на качество жизни до сих пор остаётсянерешённым.

C одной стороны, Howes и соавт., сравнив пожилых пациентов(n = 52, средний возраст 77 лет) с хронической ФП с сопоставимыми повозрасту пациентами с синусовым ритмом (n = 48), не обнаружили различийпо качеству жизни (оценивалась с использованием SF-36), переносимостифизических нагрузок и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [61]. Сдругой стороны, многими авторами отмечалось, что в целом, пожилыепациенты демонстрируют более низкие показатели качества жизни, особеннопо шкалам, оценивающим физическое функционирование [118]. При этомэмпирически можно предположить, что пожилые пациенты меньше страдают26от симптомов, непосредственно связанных с ФП, чем более молодыепациенты [99].Таким образом, у молодых пациентов более вероятно улучшениепоказателей качества жизни при восстановлении синусового ритма илидругой эффективной тактике лечения, что наблюдалось, в частности висследовании RACE, в котором возраст менее 69 лет служил предикторомболее высокого уровня качества жизни на протяжении всего периоданаблюдения [57].В работе Ariansen и соавт.

было показано, что пожилые пациенты спостоянной ФП и лица того же возраста без нарушений ритма сердцаобладают сходными показателями уровня тревоги, депрессии и качества сна,но существенно уступают им по общему уровню качества жизни, особенно вотношении физического функционирования [15]. Результаты данногоисследованиядоказывают,чтоотсутствиесинусовогоритмаможетсущественно снизить качество жизни у пожилых пациентов, независимо отсопутствующих психологических нарушений.1.5 Влияние различных стратегий лечения ФП на качество жизниВлияние контроля ЧСС на качество жизни пациентов с ФПВлияние такой стратегии лечения ФП, как «контроль ЧСС», изучалосьв ряде рандомизированных и нерандомизированных исследований, какправило, включающих пациентов, которым была проведена абляция атриоветрикулярного соединения и установлен постоянный водитель ритма поповоду плохо контролируемой медикаментозно ФП.Как отмечалось в более ранних систематических обзорах, посвящённыхданной теме [82, 39, 114], большинство подобных исследований былинебольшие (включали менее 50 пациентов), без надлежащего контроля, сцелью оценки качества жизни использовали, как правило, различные общие,часто не валидизированные опросники.

Самое крупное нерандомизированное27исследование такого рода включало 156 пациентов с хроническойрецидивирующейилипароксизмальнойФП,резистентнойкмедикаментозной терапии. С целью оценки качества жизни использовалисьопросник уровня здоровья (Health Status Questionnaire), соответствующий SF36, перечень симптомов ФП и индекс качества жизни, адаптированный дляпациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [67]. Спустя 3 и 12месяцевпослепроведенияпроцедурыабляциииустановкикардиостимулятора наблюдалось значительное улучшение по всем 8 шкаламопросника уровня здоровья, по сравнению с исходным уровнем, и до 30 %уменьшения выраженности симптоматики в соответствии с перечнемсимптомов ФП.Исследование AIRCRAFT было крупнейшим рандомизированнымисследованием, сравнившим две стратегии контроля ЧСС при ФП –процедуру абляциикардиостимулятораатрио-вентрикулярногосмедикаментознымсоединенияконтролемсЧССустановкой[122].Всоответствии с протоколом, 99 пациентов с постоянной формой ФП инезначительнойилиумереннойклиническойсимптоматикойбылирандомизированны в группы двух стратегий лечения.