Диссертация (Влияние выбора стратегии лечения на качество жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий)

1ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиПетрова Гаяне АртемовнаВлияние выбора стратегии лечения на качество жизни пациентов спароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердийСпециальность: 14.01.05 – кардиологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор АндреевДенис АнатольевичМосква – 20152ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..4ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….81.1 Определение и основные характеристики качества жизни…….………….91.2 Способы оценки качества жизни…………………………………………...141.3 Качество жизни пациентов с ФП……………………………………..…….161.4 Основные факторы, приводящие к ухудшению качества жизни пациентовс ФП…...……………………………………….…………………………………211.4.1 Демографические факторы и сопутствующие заболевания…………...241.4.2 Женский пол…………………………………………….............................251.4.3 Возраст……………………………………………....................................251.5 Влияние различных стратегий лечения ФП на качество жизни……….....261.5.1 Влияние контроля ЧСС на качество жизни пациентов с ФП……..…..271.5.2 Влияние кардиоверсии и антиаритмических препаратов на качествожизни……………………………………………………………………………..291.5.3 Контроль синусового ритмаvs.

контроль ЧСС: сравнение двухстратегий лечения……………………………………………………...……….331.5.4 Качество жизни пациентов при хирургическом и интервенционномлечении ФП…………………………………………….……..............................331.5.5 Качество жизни пациентов, длительно получающих терапиюоральными антикоагулянтными препаратами………….……………………38ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХИ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………432.1 Дизайн исследования…………..…………………………………………....442.2 Характеристика участников…………..…………………………………….462.3 Методы исследования……………………………………………..………...482.3.1 Клинико-инструментальные методы обследования…………….……...492.3.2 Исследование качества жизни………………………………….………..512.4.

Периодичность и характер последующего наблюдения………….……...552.5. Статистический анализ данных………………….………………………...553ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ……………..573.1 Анализ факторов, влияющих на выбор стратегии лечения ФП уконкретных пациентов……...…………………………………………………...573.2 Клинико-инструментальная характеристика пациентов…………..……...613.3 Качество жизни пациентов с ФП в зависимости от стратегии лечения иособенностей амбулаторного наблюдения…………………………………….663.4 Динамика качества жизни больных в течение шестимесячного периоданаблюдения………………………………………………………………………693.4.1 Динамика показателей качества жизни у пациентов из группыактивного наблюдения…………………………………………………………..723.4.2 Динамика показателей качества жизни у пациентов из группыобычного наблюдения……………………………………………………………733.5 Факторы, оказывающие наибольшее влияние на приверженность клечению больных с ФП в ходе длительного периода наблюдения…………..78ГЛАВА IV.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………..874.1 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………...1034.2 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………..………….1044.3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………..……………………….1054.4 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………..……………………...107Приложения...……………………..…………………………………………...1224ВВЕДЕНИЕФибрилляцияпредсердий(ФП)-одноизнаиболеечастовстречающихся в клинической практике нарушений сердечного ритма.Распространенность ФП в общей популяции достигает 1-2% [109] иувеличивается с возрастом: от 0,5% среди лиц в возрасте 40-50 лет до 5-15%в возрасте 80 лет [53; 88; 89].Наиболее частыми осложнениями ФП являются хроническая сердечнаянедостаточность (ХСН) и тромбоэмболические осложнения (ТЭО), вчастности,ишемическийинсульт,врядеслучаевприводящиекинвалидизации и смерти.

ФП ведет к 5-кратному увеличению рискаинсульта, и каждое пятое нарушение мозгового кровообращения происходитв результате этой аритмии [49]. Известно, что течение ФП частосопровождается различными неприятными проявлениями, такими каксердцебиение, головокружение, снижение толерантности к физическойнагрузке, одышка и другие симптомы, влияющие на переносимость болезни.Инструментомдляоценкивыраженностиданныхсимптомовиэффективности проводимой терапии являются показатели качества жизни[36].

Качество жизни – субъективный показатель, который основан наиндивидуальном восприятии пациентом болезни, его эмоциональныхпереживаниях, убеждениях и ожиданиях [98; 35]. Следует отметить, что утрети больных с нарушениями ритма сердца есть расстройства нервнопсихической сферы и стойко повышенный уровень тревоги и депрессии[117]. В немногочисленных исследованиях показано, что у больных сосходным соматическим статусом качество жизни может быть совершенноразным. Психические нарушения ухудшают течение ФП, усложняютклиническую картину, ведут к повышению частоты обращений замедицинской помощью и увеличивают число ненужных исследований, атакже оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов [117].5Результаты клинико-эпидемиологического исследования «КОМПАС»,проведенного в 2002-2003 годах в 35 городах России, показали, чтодепрессивные расстройства имеются в среднем у 45,9% обследованных.Кроме того, расстройства депрессивного спектра тесно ассоциированы сбольшинством сердечно-сосудистых факторов риска [10].

В литературеимеются данные, подтверждающие взаимосвязь депрессии, тревоги и стрессау пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но лишь в последниегоды эта связь начала подтверждаться с позиций доказательной медицины. Вчастности, установлено, что подобные расстройства являются одной изпричин значительного ухудшения качества жизни больных [115].Требуется проведение дополнительных исследований для оценкикачества жизни, выявления тревожно-депрессивных расстройств, а такжеоценки влияния данных показателей на выбор стратегии лечения у больных спароксизмальной и персистирующей формой ФП.

Кроме того, учитывая то,что одним из важнейших показателей оценки эффективности терапииявляется качество жизни, необходимо оценить показатели качества жизнипациентов в зависимости от особенностей амбулаторного наблюдения.Таким образом, представляется актуальным определение показателейкачества жизни пациентов с разной стратегией лечения (контроль синусовогоритма vs. контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС)), а такжеопределение наличия у таких больных тревожных и депрессивныхрасстройств, оказывающих значительное влияние на качество жизни.Цель настоящего исследования:Оценить качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий взависимости от выбранной стратегии лечения и особенностей амбулаторногонаблюдения.6Задачи исследования:1. Выявить факторы, влияющие на выбор стратегии лечения у больных,госпитализированных по поводу ФП.2.

Выявитьклинико-инструментальныеразличиямеждугруппамипациентов с ФП, лечение которых осуществляется в рамках контролясинусового ритма или контроля частоты сердечных сокращений.3. Оценить качество жизни пациентов с ФП в зависимости отособенностей амбулаторного наблюдения и стратегии лечения.4. Выявитьфакторы,оказывающиенаибольшеевлияниенаприверженность к лечению больных с ФП в ходе длительного периоданаблюдения.Научная новизнаРабота является комплексным клиническим исследованием больных сФП в реальной клинической практике.Впервые было проведено длительное проспективное исследованиекачества жизни и приверженности к лечению больных с ФП в зависимости отстратегии лечения и особенностей амбулаторного наблюдения.Осуществленаоценкавлияниявыраженностиклиническойсимптоматики и наличия тревожных и депрессивных расстройств на качествожизни больных с ФП.Впервыенаибольшеепроведёнвлияниенаподробныйвыборанализстратегиифакторов,леченияоказывающихубольныхспароксизмальной и перисистирующей формой ФП.Впервые выявлена взаимосвязь между качеством жизни больных с ФПи их приверженностью к лечению лекарственными препаратами.Практическая значимостьРезультаты проведённого исследования помогают рационализироватьподходы к ведению больных с ФП с учётом факторов, оказывающих7наибольшее влияние на качество их жизни.

Оценка качества жизни упациентов с ФП помогает также прогнозировать их приверженность кмедикаментознойтерапииантикоагулянтнымииантиаритмическимипрепаратами.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.Основные результаты работы представлены на IV Всероссийскомсъезде аритмологов, г. Москва (2011 г.); Научно-практической конференции«Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени – поискинноваций», г.

Москва (2012 г.); доложены на конгрессе «Кардиостим-2012»,г. Санкт-Петербург (2012 г).Внедрение в практикуПрактическиерекомендации,разработанныевдиссертации,применяются в Клинике кардиологии, Клинике факультетской терапии им.В.Н. Виноградова Первого МГМУ имени И.М. Сеченова при обследовании илечениибольныхспароксизмальнойиперсистирующейформойфибрилляции предсердий.Объём и структура диссертацииМатериалы диссертации изложены на 131 страницах машинописноготекста. Работа включает: введение, 4 главы, выводы и практическиерекомендации. Библиографический указатель содержит 123 источникалитературы (11 отечественных и 112 зарубежных авторов).

Диссертацияиллюстрирована 30 таблицами и 11 рисунками.8ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ«Исцеление иногда возможно, лечение часто эффективно,но хорошее самочувствие необходимо всегда»– ГиппократФибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающееся вклинической практике нарушение ритма сердца. Распространённость ФП вобщей популяции составляет 1-2 % и значительно увеличивается свозрастом: от 0,1 % среди лиц в возрасте менее 55 лет до 9,0 % средипожилых людей старше 80 лет [109, 53]. В Европе ФП диагностирована у 6миллионов человек, при этом отмечается тенденция к почти двукратномуувеличению этого показателя в течение ближайших 50 лет [63]. В нашейстране ФП страдают сотни тысяч пациентов, доля ФП среди всехдиагностированных аритмий превышает одну треть [4].Большоеколичествопациентов,страдающихФП,вомногомобусловлено ростом распространенности таких заболеваний, как хроническаясердечнаянедостаточность(ХСН),артериальнаягипертензия(АГ),клапанные пороки и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [83].

ФП – один изнаиболее важных факторов риска смерти от инсульта и других сердечнососудистых осложнений. Согласно данным Фрамингемского исследования,риск инсульта у пациентов с ФП повышается в 2-3 раза с каждой декадойжизни; от 1,5 % среди лиц с возрасте 50-59 лет, до 23,5 % в возрасте 80-89лет [78]. Летальность при инсультах, связанных с ФП, в три раза выше, чем удругихпациентов,асрокипребываниявстационаренаиболеепродолжительны [85].Наличие ФП повышает относительный риск смерти от всех причин в1,5 – 1,9 раз, а риск заболеваемости сердечно-сосудистой патологией в 2 разасреди мужчин и женщин старше 38 лет, даже после поправки насопутствующие заболевания [41, 17].9Клинические проявления ФП разнообразны и по выраженности могутварьировать от полного отсутствия симптомов до значительного нарушениягемодинамики с развитием клинической картины сердечной недостаточности[69, 73].При выборе тактики лечения больных с ФП следует учитывать, чтотакие пациенты часто имеют выраженное снижение качества жизни.