Диссертация (Влияние выбора стратегии лечения на качество жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий), страница 6

Несмотря нарастущую распространённость немедикаментозной стратегии лечения ФП, еёвлияние на качество жизни в настоящее время остаётся не совсем ясным.34Таблица 3. Немедикаментозные методы лечения ФППроцедурыХирургические:Операция MazeАбляция атриовентрикулярного узла*Изоляция левого предсердия*Операция «коридор»Катетерные:Абляция атриовентрикулярного узлаМодификация атриовентрикулярного узлаЛинейная абляция («катетерный Maze»)**Фокальная абляцияИмплантация постоянного водителя ритмаИмплантация предсердного дефибриллятораПримечания: * в настоящее время применяется редко; ** линейнаяабляция может комбинироваться с фокальной.В исследованиях Lonnerholm и соавт. и Jessurun и соавт.

была доказанавысокая эффективность операции Maze III в отношении улучшения качестважизни у пациентов, страдающих резистентной к медикаментозному лечениюФП с выраженной клинической симптоматикой. После операции пациентыотмечали улучшение почти по всем составляющим SF-36, за исключениемшкалы «физическая боль», которая изначально соответствовала возрастнымнормам для данной популяции [81,65]. Спустя 6 и 12 месяцев после операциипоказатели SF-36 соответствовали возрастным нормам [81]. Результатыданных небольших исследований позволили их авторам сделать вывод о том,что проведение операции Maze может использоваться у определённыхпациентов с резистентной к медикаментозной терапии, пароксизмальной иперсистирующей ФП, в качестве операции выбора.Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) – высокоэффективнаяпроцедура, используемая для лечения разнообразных желудочковых инаджелудочковых тахиаритмий. Так как многие из них, в том числе и ФП, неявляются жизниугрожающими, улучшение качества жизни зачастую служитглавной целью лечения таких нарушений ритма.

Результаты клинических35исследований свидетельствуют в пользу того, что проведение процедурыРЧА приводит к улучшению качества жизни пациентов с такиминарушениями ритма сердца, как синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, фибрилляция и трепетаниепредсердий и желудочковая тахикардия [19]. В соответствии с даннымиклинических исследований, у пациентов с пароксизмальной формой ФП,принимающих более одного антиаритмического препарата, проведениепроцедуры РЧА позволяет более эффективно поддерживать синусовый ритмпо сравнению с медикаментозным лечением [90, 92].Влияние процедуры РЧА на качество жизни пациентов с ФПисследовалось в нескольких нерандомизированных [26, 40, 54, 62, 92, 116,122] и двух небольших рандомизированных исследованиях [90, 120].

Данныеработы изучали различные техники абляции и включали пациентов как спароксизмальной, так и с персистирующей формами ФП. В целом, у всехпациентов была сильно выражена клиническая симптоматика ФП, ипредшествующее медикаментозное лечение оказалось неэффективным.Практически во всех исследованиях с целью оценки качество жизнииспользовалась шкала SF-36 и/или различные типы перечней симптомов ФП.Результаты исследований демонстрировали положительные изменениякачество жизни у пациентов, перенёсших процедуру абляции по всем илипочти по всем составляющим шкалы SF-36. При этом в абсолютныхзначениях изменения были достаточно выраженные, до 10-20 баллов пофизическому и психологическому компонентам шкалы и до 20-40 баллов пошкале SF-36 в целом.Необходимо отметить, что интерпретировать результаты исследований,оценивающих качество жизни пациентов после процедуры катетернойабляции,следуетопределённоесопределённойпреимуществодолейабляциивосторожности.сниженииВо-первых,выраженностиклинической симптоматики происходит, по-видимому, не только благодаряэффективному контролю синусового ритма, чем объясняется частое36проведение процедуры асимптомным пациентам с ФП.

Во-вторых, нельзя неучитывать сильный эффект плацебо, связанный с субъективной оценкойсвоего качество жизни и недостаточной «заслеплённостью» исследований.Кроме того, как отмечают многие авторы, проведение инвазивных процедур,само по себе может улучшить восприятие пациентами своего самочувствия[106, 110].В ряде исследований, наряду с эффективностью данной процедуры вотношении поддержания синусового ритма и улучшения качества жизни,проводилось сравнение интервенционных методик с антиаритмическойтерапией. В большинстве проведённых исследований проведение РЧАдостовернопревосходилоантиаритмическуютерапиювотношенииподдержания синусового ритма, уменьшения выраженности клиническойсимптоматики и улучшения переносимости физических нагрузок у пациентовс ФП.

Кроме того, отмечалась тенденция к более значимому улучшениюкачество жизни пациентов с пароксизмальной ФП при проведениипроцедуры РЧА при сравнении с лечением антиаритмическими препаратами.В качестве оперативного вмешательства во всех исследованияхпроводилась изоляция устья лёгочных вен, при необходимости, в рядеслучаев также проводилась абляция других участков правого предсердия(кавотрикуспидальный и митральный перешеек).

Оценка качество жизнипациентов в проведённых исследованиях проводилась с использованиемопросника SF-36. К окончанию периода наблюдения, как физический, так ипсихологический компоненты шкалы были достоверно выше в группепациентов, перенёсших процедуру РЧА, при сравнении с группоймедикаментозной терапии.В соответствии с современными рекомендациями, проведение РЧАустья лёгочных вен показано в качестве лечебного мероприятия «второйлинии», прибегать к которому необходимо лишь в случае неэффективностимедикаментозной терапии, включающей один или более антиаритмическийпрепарат.37В одном из исследований, проведенном Wazni и соавт., РЧА наряду смедикаментозным лечением была выбрана в качестве терапии «первойлинии».

Результаты работы показали, что после завершения шестимесячногопериода наблюдения, качество жизни пациентов, перенёсших РЧА былозначительно лучше, чем у пациентов, принимавших антиаритмическиепрепараты, по основным 5 шкалам опросника SF-36 [120].В исследовании Reynolds и соавт. оценивались выраженностьклинической симптоматики и качество жизни пациентов с пароксизмальнойформой ФП, перенёсших процедуру РЧА устья лёгочных вен в сравнении состандартной терапией антиаритмическими препаратами. Группу РЧАсоставили пациенты с пароксизмальной ФП, рефрактерной к лечению однимили более антиаритмическим препаратом. С целью оценки качество жизнипациентов использовался опросник SF-36 и перечень симптомов ФП. Упациентов, перенёсших РЧА, показатели 7 из 8 шкал SF-36, за исключениемшкалы «физическая боль», также как и показатели частоты и выраженностисимптомов ФП вернулись к нормальным значениям и были достоверновыше, чем у пациентов, получавших медикаментозную терапию.

Всепоказатели качества жизни и выраженности симптоматики у пациентов изгруппы «РЧА» оставались таковыми на протяжении всего периоданаблюдения после операции, в то время как у пациентов, получавшихмедикаментозную терапию, убедительного улучшения не наблюдалось. Припроведении многофакторного анализа, наиболее сильная связь былаобнаружена между улучшением показателей качества жизни и такимифакторами, как абляция и отсутствие рецидива ФП [98].Кнаиболееважнымкритическимзамечаниямкполученнымрезультатам следует отнести, в первую очередь то, что в исследованиявключались пациенты с пароксизмальной формой ФП, большинство изкоторых не имели значимых структурных заболеваний сердца. В этой связиполученные результаты нельзя экстраполировать на пациентов с другимиформами ФП и более тяжёлыми заболеваниями сердца. Кроме того, период38наблюдения в большинстве исследований, сравнивавших эффективностьРЧА в сравнении с антиаритмическими препаратами в отношении улучшениякачества жизни, составлял от 3 месяцев до 1 года.

Влияние же РЧА напоказатели качества жизни в отдалённом периоде по-прежнему остаётсянеясным. Наиболее важным сложностью приисследованийслужитневозможностьихпроведении подобных«заслепления»ивысокаявероятность влияния на результаты «эффекта плацебо».Такимобразом,дляопределённойкатегориипациентовссимптоматической пароксизмальной ФП проведение процедуры РЧА можетбыть более эффективно, чем стандартная антиаритмическая терапия вотношении улучшения качества жизни и уменьшения выраженностиклинической симптоматики.1.5.5 Качество жизни пациентов, длительно получающих терапиюоральными антикоагулянтными препаратами.Влияние какого-либо лекарственного препарата на качество жизнипринимающегоегопациентаможновыразитьбалансоммеждупотенциальными побочными эффектами данного препарата, необходимостьюпринимать препарат в рекомендованных дозах и его способностьюпредотвращать развитие осложнений [33]. Большая часть пациентов с ФПвынуждена пожизненно получать терапию пероральными антикоагулянтамисцельюпрофилактикиинсультовидругихтромбоэмболическихосложнений.